Заболевание часто сопровождается серьезным ухудшением здоровья и качества жизни пациента, оказывает значительное влияние на его взрослую жизнь и часто приводит к инвалидности. В связи с этим остро встает вопрос о раннем выявлении пациентов с ЮИА и своевременном начале терапии. Ряд ученых доказали, что раннее назначение базисной терапии увеличивает вероятность достижения ремиссии заболевания, способствует регрессии пораженных суставов, предотвращает поражение новых суставов (M. Bartoli и др., 2008; A. Magnani и др., 2009; H.M. Albers и др., 2010). К настоящему времени проведен ряд исследований, направленных на установление распространенности и структуры ЮИА в ряде регионов РФ (В.А. Малиевский, 2006; Р.Н. Валеева, 2006; Н.Г. Соболева, 2009; О.Н. Кравцова, 2010). Большое значение предается ведению федерального и региональных регистров пациентов с ЮИА (В.А. Малиевский, 2005; Е.В. Сазонова, 2012; Г.А. Шебаев и др. 2013; Е.И. Алексеева и др., 2016). Внедрение в клиническую практику генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) — этанерцепта, адалимумаба, абатацепта, тоцилизумаба — позволило во многих случаях повысить качество жизни и улучшить состояние здоровья пациентов (P. Kahn, 2011; H. Rathi, 2015; И.П. Никишина, М.И. Каледа, 2015; J. Shepherd, 2016; C. Birolo, 2016). Актуальными являются вопросы выяснения структуры и течения ЮИА, структуры коморбидных и сопутствующих заболеваний, времени постановки диагноза, анализа своевременности назначения адекватной терапии, частоты использования ГИБП, причин их отмены и замены на иные препараты. Открытым остается вопрос о ранней диагностике ЮИА и осведомленности врачей первичного звена по данной проблеме. К настоящему времени в Российской Федерации отсутствуют данные о частоте назначения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и ГИБП, также отсутствует анализ структуры данных видов терапии. В связи с дороговизной отдельных видов противоревматической терапии, она остается еще малодоступной в ряде регионов страны.
Ведение регионального регистра пациентов с ЮИА позволяет прогнозировать объем необходимой терапии, оценивать ее эффективность и безопасность для всех пациентов в отдельно взятом регионе. По результатам клинико-экономического анализа можно планировать и выделять финансовые средства на лекарственную терапию пациентов с ЮИА, что увеличивает доступность данного вида терапии и обеспеченность ГИБП.
Цель исследования — разработать и реализовать мероприятия по оптимизации оказания медицинской помощи детям в г. Москве на основе изучения структуры и течения ювенильного идиопатического артрита, особенностей его течения, проводимой противоревматической терапии и порядка оказания медицинской помощи.
Задачи исследования:
1. Обосновать и создать регистр детей, страдающих ревматическими заболеваниями в городе Москве, который позволит осуществлять учет пациентов, проводить оценку структуры ювенильного идиопатического артрита, проводимой противоревматической терапии, в том числе планировать объемы необходимой терапии.
2. Разработать и реализовать мероприятия по раннему выявлению пациентов с ювенильным идиопатическим артритом. Предложить алгоритм маршрутизации пациентов при подозрении на ювенильный идиопатический артрит для ранней диагностики заболевания и раннего назначения противоревматической терапии.
3. Изучить структуру и течение ювенильного идиопатического артрита у детей, проживающих в городе Москве для выделения групп пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания, оценки коморбидных и сопутствующих заболеваний.
4. Проанализировать структуру противоревматической терапии у детей с ювенильным идиопатическим артритом, проживающих в городе Москве, для планирования объема терапии.
5. Провести клинико-экономический анализ применения генно-инженерных биологических препаратов при лечении полиартикулярного варианта ювенильного идиопатического артрита для планирования финансовых ресурсов на закупку высокозатратных лекарственных препаратов (ГИБП).
Научная новизна
Впервые создан регистр детей, страдающих ревматическими заболеваниями в городе Москве, включающий 752 пациента с ЮИА, проживающих в г. Москве.
С целью ранней диагностики ЮИА разработан и реализован проект по раннему выявлению пациентов с ЮИА, что позволило повысить знания врачей первичного звена (педиатры, хирурги-ортопеды) о проблеме ревматических заболеваний у детей. Это мероприятие улучшило диагностику ЮИА, способствовало раннему выявлению пациентов с данной патологией и своевременному назначению противоревматической терапии. Обоснован новый порядок маршрутизации пациентов при подозрении на ЮИА, что позволило сократить временной интервал от дебюта заболевания до установления диагноза и своевременно назначать противоревматическую терапию.
Впервые определена структура ЮИА в г. Москве, характер течения, определено время от дебюта заболевания до постановки диагноза и назначения терапии. Впервые в России на большой выборке пациентов выявлена частота назначения базисных противоревматических и генно-инженерных биологических препаратов. Произведена оценка структуры и проанализированы случаи «переключения» с одного ГИБП на другой.
Проведенный клинико-экономический анализ применения генно- инженерных биологических препаратов при лечении полиартикулярного варианта ЮИА позволит планировать финансовые ресурсы на закупку данного вида дорогостоящей терапии.
Практическая значимость
Материалы исследования направлены на совершенствование системы оказания специализированной (ревматологической) помощи детям с ЮИА в г. Москве.
В ходе реализации проекта по раннему выявлению пациентов с ЮИА в детских поликлиниках Юго-восточного административного округа (ЮВАО) города Москвы сделано 20 информационных сообщений о проблеме ЮИА, что повысило знания врачей первичного звена о данной патологии. Разработанный алгоритм маршрутизации пациентов является основой для оптимизации организации специализированной (ревматологической) медицинской помощи в городе Москве.
Результаты проведенного клинико-экономического анализа могут использоваться для расчета и более эффективного планирования закупок ГИБП и обеспечения ими всех нуждающихся пациентов при ограниченных финансовых ресурсах.
Нужна помощь в написании автореферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования внедрены в практическую работу городского центра детской ревматологии (ГДРЦ) ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ».
Положения, выносимые на защиту:
1. Региональный регистр пациентов с ревматическими заболеваниями является важнейшим инструментом учета пациентов, оценки структуры и течения ЮИА, оценки коморбидных и сопутствующих заболеваний, выделения групп риска по инвалидизации пациентов, планирования объема и расчета стоимости лекарственной терапии.
2. Разработанный алгоритм маршрутизации детей с подозрением на ЮИА позволяет ускорить постановку диагноза на ранних сроках, своевременно назначать противоревматическую терапию и проводить мониторинг ее эффективности.
3. При инициации генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) пациентам с полиартикулярным вариантом ЮИА экономически обоснованным является назначение этанерцепта в качестве препарата первой линии терапии, а абатацепта в качестве препарата второй линии, что позволяет снизить годовую стоимость лечения и сделать данный вид терапии доступным большинству пациентов. При назначении ГИБТ, в первую очередь, необходимо ориентироваться на клинические рекомендации, вариант ЮИА, а также особенности его течения.
Апробация исследования
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на I Московском городском съезде педиатров (Москва, 2015); XIV Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2015); научно-практической конференции «Организация ревматологической службы в Московской области. Диагностика и лечение ювенильного ревматоидного артрита» (Люберцы, 2015); заседании кардиоревматологической секции Московского общества детских врачей (Москва, 2016); Московском международном форуме по костно-суставной патологии (Москва, 2016); II Московском городском съезде педиатров (Москва, 2016); XV Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2016); XIV ежегодной научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» (Москва, 2017); заседании кардиоревматологической секции Московского общества детских врачей (Москва, 2017); III Московском городском съезде педиатров (Москва, 2017); областной научно-практической конференции
«Детская кардиоревматология. Сегодня. Завтра» (Мытищи, 2017). Апробация диссертационной работы проходила на совместном заседании кафедр детских болезней лечебного факультета и общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова 16.01.2018 г.
Публикации
Материалы диссертационной работы отражены в 7 печатных работах, в том числе 3 — в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 16 рисунками, включает введение, обзор литературы, 3 главы результатов собственного исследования, 2 клинических случая, обсуждения, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 42 отечественных и 137 зарубежных источников, 5 приложений.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности – «Педиатрия». Результаты работы соответствуют области исследования специальности, конкретно пункту 6. Также научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты работы соответствуют области исследования специальности, конкретно по пунктам 1, 2, 3 и
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Диссертационная работа выполнена на базе кафедры детских болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации» (заведующая кафедрой – заслуженный врач России, д.м.н., профессор Н.А. Геппе) в период с 2015 по 2017 год. Базами исследования явились: городской центр детской ревматологии (ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ»), ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ», детские городские поликлиники Юго-восточного административного округа города Москвы (ГБУЗ ДГП 48, 61, 143, 148, 150 ДЗМ).
Проведено обсервационное описательное поперечное исследование, клинико-экономический анализ. Методы сбора материалов: контент-анализ, личные наблюдения, выкопировка информации из медицинских документов, организационный эксперимент.
Объект исследования — пациенты с установленным ювенильным идиопатическим артритом, в возрасте от 1 года до 17 лет, проживающие в городе Москве. При реализации проекта по раннему выявлению пациентов с ЮИА объектом исследования являлись пациенты, проживающие в ЮВАО г. Москвы, с подозрением на ЮИА.
Предмет исследования — варианты ЮИА, показатели течения заболевания, коморбидные состояния и сопутствующие заболевания, проводимая противоревматическая терапия, стоимость лекарственного обеспечения генно- инженерными биологическими препаратами.
Нужна помощь в написании автореферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
Единица наблюдения и их объем — пациент с установленным диагнозом: ювенильный идиопатический артрит, в возрасте от 1 года до 17 лет, проживающий в городе Москве. Объем исследования составил 752 пациента.
Одной из основных задач исследования явилось создание московского регистра детей, страдающих ревматическими заболеваниями. Регистр создан с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2010. Начало ведения регистра положено в апреле 2015 года. Наполнение регистра проводилось по выпискам из стационаров, данным окружных детских специалистов ревматологов, данным городской комиссии по контролю над применением ГИБП
Для обоснования и реализации мероприятий по раннему выявлению ЮИА и раннему назначению противоревматической терапии были отобраны группы пациентов, обратившихся в детские поликлиники ЮВАО г. Москвы. Для реализации проекта по выявлению пациентов с ЮИА нами разработаны следующие скрининговые инструменты: информационный доклад для врачей первичного звена о проблеме ревматических заболеваний у детей, памятка для врачей педиатров по скринингу на ЮИА, анкета-опросник для родителей пациентов с суставной патологией, информационный плакат о проблеме ЮИА для размещения в детских поликлиниках. Для оценки своевременности диагностики ЮИА и раннего назначения терапии нами были проанализированы следующие показатели: возраст дебюта заболевания (мес.), интервалы от момента дебюта заболевания до установления диагноза (мес.), назначения БПВП (мес.) и ГИБП (мес.).
Анализ структуры ЮИА по данным регистра проведен в соответствии с международной классификацией (ILAR). Течение заболевания оценивалось в соответствии с вариантами ЮИА по следующим показателям: активность, рентгенологические изменения, функциональные нарушения.
Проведен клинико-экономический анализ применения ГИБТ в лечении полиартикулярного варианта ЮИА, следующими препаратами: абатацепт, адалимумаб, тоцилизумаб, этанерцепт. Все ГИБП в ходе клинических исследований доказали высокую клиническую эффективность (С.В. Горяйнов, М.В. Авксентьева, В.В. Омельяновский, 2011; Marike H Otten и др., 2013; Е.С. Жолобова и др., 2017). Анализ прямых затрат проводился отдельно для трех групп пациентов: в возрасте от 2 до 6 лет, от 6 до 12 лет, от 12 до 17 лет и включил оценку стоимости годового курса (52 недели) фармакотерапии
Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10, SAS JMP 11, Microsoft Excel 2010. Для сравнения двух нормально распределенных совокупностей, у которых нет различий в средних выборочных значениях, использовался точечный критерий Фишера. Статистическая значимость различных значений для бинарных и номинальных показателей определялась с использованием критерия Хи-квадрат Пирсона. Для описания количественных показателей использовались среднее значение и стандартное отклонение в формате «M ± S». Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0.05.
Результаты исследования
Создание регистра детей с ревматическими заболеваниями в Москве.
При проведении данного исследования, исходя из потребностей детской ревматологической службы г. Москвы, одной из основных задач было максимальное включение пациентов в регистр, расчет необходимого объема лекарственной терапии в относительно короткие сроки. Принято решение о создании регистра на базе Microsoft Excele 2010. В регистр включено 793 пациента, из них 752 (94,8%) пациента страдают ювенильным идиопатическим артритом, 41 пациент (5,2%) — диффузными болезнями соединительной ткани и другими ревматическими заболеваниями.
Регистр включает в себя оценку следующих показателей: паспортные данные; поло-возрастные и масса-ростовые показатели; развернутый клинический диагноз с оценкой степени активности, рентгенологической стадии, степени функциональных нарушений; наличие увеита; наличие сопутствующих заболеваний; противоревматической терапии (БПВП и ГИБП) с указанием дозы и кратности применения. Также оцениваются временные показатели: возраст дебюта заболевания (мес.), интервалы от момента дебюта заболевания до установления диагноза (мес.), назначения БПВП (мес.), ГИБП препарата (мес.). Регистр отличается простотой ведения, позволяет включать всех пациентов с ревматическими заболеваниями в Москве.
Разработка алгоритма маршрутизации пациента. Реализация проекта по раннему выявлению пациентов с ЮИА
Начало деятельности детской ревматологической службы в Москве положено в апреле 2014 года, когда в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 28.04.2014 №415 «Об организации ревматологической помощи в городе Москве» был открыт городской центр детской ревматологии (ГЦДР) на базе Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ), определены функции ГЦДР и ревматологических кабинетов. Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 21 февраля 2014 года № 139 утвержден порядок маршрутизации пациентов и диспансерного наблюдения для пациентов с системным вариантом ЮИА. До 2015 г. в Москве отсутствовал четкий алгоритм маршрутизации пациентов с подозрением на ревматические заболевания, в том числе при подозрении на суставные варианты ЮИА, что затрудняло своевременную диагностику и лечение, способствовало росту инвалидности пациентов. Нами был разработан и апробирован алгоритм трехступенчатой маршрутизации пациента (рис. 1). Первый уровень представляет детская поликлиника (участковый педиатр, хирург-ортопед), второй — окружной детский ревматолог, третий — городской центр детской ревматологии.
Проведен анализ временного интервала от момента дебюта заболевания до установления диагноза. До 2015 г. раннее выявление (до 2 месяцев) отмечалось лишь у 20±5,5% пациентов, у 30±6,3% пациентов временной интервал от момента дебюта заболевания до установления диагноза составлял 2-6 месяцев, у 50±6,9% – свыше 6 месяцев, что свидетельствует о поздней диагностики ЮИА. После апробации алгоритма трехступенчатой маршрутизации пациентов, сроки установления диагноза сократились до 2 месяцев от момента дебюта заболевания у 44±5,4% пациентов. Различие показателей существенно (р<0,05).
Рисунок 1 — Алгоритм маршрутизации пациентов при подозрении на ЮИА в Москве
Разработан (ноябрь-декабрь 2016 года) и запущен (январь-апрель 2017 года) пилотный проект по выявлению пациентов с ЮИА. Проведение проекта осуществлялось на территории ЮВАО г. Москвы. На момент начала проведения проекта в регистр были включены 70 пациентов из ЮВАО. Основной целью проекта явилось направление педиатрами пациентов с подозрением на ЮИА на прием к окружному детскому ревматологу. В задачи проекта входило: комплексное обследование выявленных пациентов и подтверждение диагноза ЮИА; направление пациента на стационарное лечение; инициация противоревматической терапии. В ходе проведения проекта на прием к окружному ревматологу был направлен 51 пациент, из них признаки артрита выявлены у 30, ЮИА — у 10 пациентов (14,3% дополнительно к пациентам, состоящим на учете). Все выявленные пациенты с дебютом ЮИА направлены на стационарное лечение, в ходе которого диагноз был подтвержден, и инициирована БПВТ. Временной интервал от начала заболевания до консультации ревматолога у пациентов с дебютом составил в среднем 30-45 дней. Временной интервал от момента дебюта заболевания до назначения БПВТ в среднем составил 35-60 дней.
Анализ структуры и течения ювенильного идиопатического артрита
Всего по данным регистра было исследовано 752 пациента с диагностированным ювенильным идиопатическим артритом согласно критериям ILAR. Из них 480 женского пола (63.8%) и 272 (36.2%) мужского, соотношение составило 1,8 : 1 соответственно. Медиана возраста пациентов составила 11 (7,0; 15,0) лет, медиана возраста дебюта заболевания 54 мес. – 4,5 года (2,6; 8,6). Структура ЮИА в г. Москве представлена в (табл. 1).
Нужна помощь в написании автореферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
Таблица 1 — Структура пациентов с ювенильным идиопатическим артритом по вариантам
В связи с небольшим количеством пациентов, страдающих олигоартикулярным распространяющимся вариантом ЮИА (15), при дальнейшем анализе произведено объединение данной когорты пациентов с пациентами, страдающими персистирующим олигоартикулярным вариантом. В структуре ЮИА преобладает полиартикулярный серонегативный вариант (37,6%) и олигоартикулярный вариант (35,7%), на которые приходится 73,3%.
Среди пациентов с наиболее распространенными вариантами ЮИА (олигоартикулярный, полиартикулярный серонегативный по РФ, системный, недифференцированный) достоверных различий по полу не выявлено. Стоит отметить, что при олигоартикулярном, полиартикулярном серонегативном по РФ, недифференцированном вариантах соотношение мужского и женского пола 1:2 соответственно. При системном варианте ЮИА соотношение мужского и женского пола 1:1.4, что соответствует общемировым данным. Среди наименее распространенных вариантов ЮИА (энтезитный, псориатический, полиартикулярный серопозитивный по РФ), статистический анализ показывает, что энтезитный вариант ЮИА наблюдается в основном у пациентов мужского пола (90,9%), а полиартикулярный серопозитивный по РФ вариант характерен, скорее, для пациентов женского пола (66,7%).
Активность у пациентов с наиболее распространенными вариантами ЮИА представлена в (табл. 2).
Таблица 2 — Активность у пациентов с наиболее распространенными вариантами ЮИА (n=710 / 94,4% от всех исследуемых)*
*Примечание: Уровень P (df=9) <0.0001, оЮИА – олигоартикулярный вариант ЮИА, пЮИА РФ- – полиартикулярный серонегативный по РФ вариант ЮИА, нЮИА – недифференцированный вариант ЮИА, сЮИА – системный вариант ЮИА.
Как видно из таблицы 2, у большинства пациентов активность отсутствует (34,9%) и соответствует первой степени (32,4%). Наиболее высокая активность наблюдается у пациентов с системным вариантом ЮИА, где на вторую степень активности приходится – 29,3%, а на третью – 22% (p<0.0001). Рентгенологическая стадия у пациентов с наиболее распространенными вариантами ЮИА представлена в (табл. 3).
Таблица 3 — Рентгенологическая стадия у пациентов с наиболее распространенными вариантами ЮИА (n=710 / 94,4% от всех исследуемых)*
*Примечание: Уровень P (df=12) <0.0001, оЮИА – олигоартикулярный вариант ЮИА, пЮИА РФ- – полиартикулярный серонегативный по РФ вариант ЮИА, нЮИА – недифференцированный вариант ЮИА, сЮИА – системный вариант ЮИА.
Как видно из таблицы 3, у большинства пациентов рентгенологические изменения отсутствуют (41,1%) или соответствуют первой рентгенологической стадии (31,1%). Наиболее выраженные рентгенологические изменения, соответствующие II-IV рентгенологическим стадиям, достоверно чаще встречаются при полиартикулярном серонегативном по РФ варианте ЮИА — 40,7% (p<0.0001).
Функциональный класс у пациентов с наиболее распространенными вариантами ЮИА представлен в таблице 4.
Таблица 4 — Функциональный класс у пациентов с наиболее распространенными вариантами ЮИА (n = 710 / 94,4% от всех исследуемых)*
*Примечание: Уровень P (df=9) <0.0001, оЮИА – олигоартикулярный вариант ЮИА, пЮИА РФ- – полиартикулярный серонегативный по РФ вариант ЮИА, нЮИА – недифференцированный вариант ЮИА, сЮИА – системный вариант ЮИА.
Как видно из таблицы 4, преобладают пациенты с I функциональным классом (отсутствие функциональных нарушений) – 35,2% и III функциональным классом – 35,5%. Наибольшие функциональные ограничения (III-IV ФК) отмечаются у пациентов с полиартикулярным серонегативным по РФ вариантом ЮИА – 55,1% и системным вариантом ЮИА – 48,7% (p<0.0001).
При исследовании показателей течения заболевания при наименее распространенных вариантах ЮИА (псориатический, энтезитный, полиартикулярный серопозитивный по РФ) вследствие небольшой выборки пациентов (42 человека) статистически значимых различий не выявлено.
В целом, при анализе текущей активности ЮИА у 34,2% пациентов активность отсутствует, в 32,2% соответствует 1 степени, в 28,1% соответствует 2 степени и в 5,5% соответствует 3 степени. При анализе текущей рентгенологической стадии у 40% пациентов рентгенологические изменения отсутствуют, в 31% соответствуют I рентгенологической стадии, в 24,6% — II ст., в 4,1% – III ст., в 0,3% случаев соответствуют IV рентгенологической стадии. При анализе текущих функциональных нарушений у 34,4% пациентов
функциональные нарушения отсутствуют (I ФК), в 24,5% — II, у 36,4% — III, у 4,7% — IV функциональному классу (наиболее глубокие функциональные нарушения).
Увеит, ассоциированный с ЮИА, зарегистрирован у 11% пациентов (81 случай). Увеит достоверно чаще встречается у пациентов женского пола – 13,5% против 5,9% (p=0,0011). В соответствии с разработанной математической моделью проведена оценка риска развития увеита: наибольшую группу риска развития увеита составляют пациенты женского пола, при возрасте дебюта заболевания менее 60 месяцев (5 лет), страдающие полиартикулярным серонегативным и серопозитивным по РФ, олигоартикулярным, псориатическим вариантами ЮИА, старше 8 лет.
Нужна помощь в написании автореферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
Данные о наличии сопутствующих заболеваний имелись у 13,2% пациентов (99 человек). В структуре сопутствующей патологии преобладают заболевания желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы: хронический гастродуоденит, реактивные изменения поджелудочной железы, дискинезия желчевыводящих путей, на которые приходится в целом 36,6% от всей патологии.
Анализ базисной противоревматической терапии
Всего базисную противовоспалительную терапию получали 554 пациента, что составило 73,7% от всех исследуемых. В таблице 5 приведена структура базисной противовоспалительной терапии (БПВТ).
Таблица 5 — Структура базисной противовоспалительной терапии
Как видно из таблицы 5, в 84,1% случаев в качестве БПВТ используется метотрексат, в 11,7% случаев пациенты получают терапию сульфасалазином. На иные препараты приходится 4,2% назначений.
Анализ генно-инженерной биологической терапии. Всего ГИБТ получают 324 пациента, что составляет 43,1% от всех исследуемых.
Структура генно-инженерной биологической терапии в зависимости от применяемого препарата представлена на (рис. 2)
Рисунок 2 — Структура генно-инженерной биологической терапии в зависимости от применяемого препарата
Как видно из рисунка 2, в структуре ГИБТ этанерцепт получают 41,7% пациентов (n=135), адалимумаб – 29,3% (n=95), тоцилизумаб — 19,1% (n=62), абатацепт — 8,3% (n=27), на инфликсимаб и канакинумаб приходится по 1% соответственно (2 и 3 пациента соответственно).
Анализ выживаемости генно-инженерной биологической терапии
В нашем исследовании зарегистрировано 32 случая отмены ГИБП по различным причинам. Всего по причине развития побочных явлений ГИБТ была отменена 29 пациентам, по причине достижения ремиссии — 3 пациентам. Основной причиной отмены ГИБП явилась вторичная неэффективность – 48,3% (14 пациентов) от всех случаев отмены. В 8 случаях (27,6%) ГИБТ была отменена вследствие развития нежелательных явлений. В 24% случаев (7 пациентов) терапия была отменена вследствие первичной неэффективности.
Клинико-экономический анализ применения генно-инженерных биологических препаратов при лечении полиартикулярного варианта ювенильного идиопатического артрита.
Проведен обзор исследований по анализу эффективности генно-инженерных биологических препаратов показанных к применению у больных полиартикулярным вариантом ЮИА (этанерцепт, адалимумаб, тоцилизумаб, абатацепт). Все ГИБП доказали сопоставимую высокую клиническую эффективность (С.В. Горяйнов, М.В. Авксентьева, В.В. Омельяновский, 2011; Marike H Otten и др., 2013; Е.С. Жолобова и др., 2017). Не обнаружено данных, сравнивающих все ГИБП в лечении полиартрикулярного ЮИА или данных, демонстрирующих какие-либо клинические преимущества одного из лекарственных средств для оцениваемой группы пациентов. Высокая стоимость данного вида терапии ограничивает его доступность для широкого круга нуждающихся в нем пациентов. Нами проведен анализ прямых затрат на использование ГИБТ при полиартрикулярном варианте ЮИА. Анализ включал оценку стоимости годового курса фармакотерапии (52 недели), а также дополнительные затраты, связанные с введением ЛС, прочие виды затрат не различались и были приняты равными. Анализ стоимости терапии ГИБП проводился на основании средних оптовых цен, представленных в БД
«Фарминдекс» от 23.01.2017. Анализ затрат проводился отдельно для трех групп пациентов: в возрасте от 2 до 6 лет, от 6 до 12 лет и от 12 до 17 лет (табл. 6).
Таблица 6 — Стоимость годового курса терапии в различных возрастных группах
Как видно из таблицы 6, наименьшую стоимость годового курса лечения у пациентов в возрасте до шести лет демонстрирует этанерцепт (298 895 руб.), применение тоцилизумаба увеличит расходы на терапию на 31%, а адалимумаба — на 141%. В группе пациентов от 6 до 12 лет наименьшую стоимость годового курса лечения демонстрирует абатацепт (в среднем 298 231 руб. в год), применение этанерцепта обойдется на 31% дороже, а тоцилизумаба и
адалимумаба — на 87 и 141% соответственно. В группе пациентов в возрасте от 12 до 17 лет применение этанерцепта и абатацепта значимо не различалось с точки зрения расходов системы здравоохранения (518 279 и 479 692 руб. соответственно), в то время как адалимумаб и тоцилизумаб потребуют увеличения стоимости годового курса лечения на 46% и 37% соответственно.
Необходимо отметить, что согласно современным российским и международным рекомендациям по лечению ювенильного артрита, препаратами первого ряда среди ГИБП являются ингибиторы ФНО-а, в то время как блокатор ко-стимуляции абатацепт рекомендован к применению лишь при их неэффективности. Полученные данные необходимо учитывать при выборе препарата наряду с клиническими особенностями пациента.
Выводы
1. Созданный в Москве регистр детей с ревматическими заболеваниями отличается простотой получения информации и ведения, позволяет в кратчайшие сроки проводить анализ структуры ЮИА, его течения, проводимой противоревматической терапии. По данным регистра, наибольшую долю составили пациенты, страдающие ювенильным идиопатическим артритом, — 94,8% (752 пациента), из них 63,8% — пациентов женского пола (480 человек) и 36,2% — мужского пола (272 человека), соотношение составило 1,8:1 соответственно.
Нужна помощь в написании автореферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
2. Реализация проекта по раннему выявлению пациентов с ЮИА, включающего комплекс образовательных мероприятий для врачей первичного звена о проблеме ювенильного артрита, основам диагностики и лечения, разработка и использование наглядных материалов и анкет для врачей и родителей пациентов, привела к дополнительному выявлению 14% пациентов.
3. Разработан и внедрен в практику алгоритм трехступенчатой маршрутизации пациентов при подозрении на ЮИА, что способствовало целенаправленной и своевременной диагностики заболевания, раннему назначению противоревматической терапии. Так, после апробации алгоритма трехступенчатой маршрутизации пациентов, сроки установления диагноза сократились до 2 месяцев от момента дебюта заболевания у 44±5,4% пациентов, в то время как до 2015 года раннее выявление (до 2 месяцев) отмечалось лишь у 20±5,5% пациентов, различие показателей существенно (р<0,05). С введением нового порядка маршрутизации пациентов с ЮИА противоревматическая терапия назначается в течение первых 3 месяцев от дебюта заболевания, по сравнению с пациентами, заболевшими до 2015 г., когда противоревматическая терапия преимущественно назначалась в диапазоне от 6 до 12 месяцев от дебюта заболевания.
4. В структуре ЮИА по данным регистра 37,6% приходится на полиартикулярный серонегативный по РФ вариант, 33,8% — на олигоартикулярный персистирующий вариант, 10,9% — на системный вариант, 10,1% — на недифференцированный вариант, 3,1% — на энтезитный вариант, 1,9% — на олигоартикулярный распространенный вариант, 1,5% — на псориатический вариант и 1,1% — на полиартикулярный серопозитивный по РФ вариант ЮИА.
5. При анализе текущей активности ЮИА у 34,2% пациентов активность отсутствует, в 32,2% соответствует 1 степени, в 28,1% соответствует 2 степени и в 5,5% соответствует 3 степени. Наиболее высокая активность наблюдается у пациентов с системным вариантом ЮИА, где на вторую степень активности приходится – 29,3%, а на третью – 22% (p<0.0001). При анализе текущих рентгенологических изменений у 40% пациентов рентгенологические изменения отсутствуют, в 31% соответствуют I рентгенологической стадии, в 24,6% соответствуют II стадии, в 4,1% – III стадии, в 0,3% случаев соответствуют IV рентгенологической стадии. Наиболее выраженные рентгенологические изменения, соответствующие II-IV рентгенологическим стадиям, достоверно чаще встречаются при полиартикулярном серонегативном по РФ варианте ЮИА — 40,7% (p<0.0001). При анализе текущих функциональных нарушений у 34,4% пациентов функциональные нарушения отсутствуют (I ФК), в 24,5% — II, у 36,4% — III, у 4,7% — IV функциональному классу (наиболее глубокие функциональные нарушения). Наибольшие функциональные ограничения (III-IV ФК) отмечаются у пациентов с полиартикулярным серонегативным по РФ вариантом ЮИА – 55,1% и системным вариантом ЮИА – 48,7% (p<0.0001).
6. Увеит достоверно чаще встречается у пациентов женского пола – 13,5% против 5,9% пациентов мужского пола (p=0,0011). По результатам математического моделирования наибольшую группу риска развития увеита составляют пациенты женского пола, при возрасте дебюта заболевания менее 60 месяцев (5 лет), страдающие полиартикулярным серонегативным и серопозитивным по РФ, олигоартикулярным, псориатическим вариантами ЮИА, старше 8 лет.
7. Определение структуры проводимой противоревматической терапии дало информацию по необходимым объемам лекарственных препаратов и позволило оптимизировать процесс их закупок. Базисную противовоспалительную терапию получали 554 человека (73,7%). Среди них, в 84,1% случаев в качестве базисной противовоспалительной терапии использовался метотрексат, сульфасалазин использовался в 11,7% случаев. Генно-инженерную биологическую терапию получали 324 (43,1%) пациента. Из них этанерцепт — 41,7%, адалимумаб – 29,3%, тоцилизумаб — 19,1%, абатацепт — 8,3%, инфликсимаб и канакинумаб по 1% пациентов соответственно.
8. Проведенный клинико-экономический анализ применения генно- инженерных биологических препаратов при лечении полиартикулярного варианта ЮИА показал, что наименьшая стоимость годового курса лечения у пациентов в возрасте до шести лет продемонстрирована для препарата этанерцепт (с суммой затрат 298 895 руб.). В возрасте от 6 до 12 лет наименьшая стоимость годового курса лечения продемонстрирована для препарата абатацепт (в среднем 298 231 руб. в год). В группе пациентов в возрасте от 12 до 17 лет применение этанерцепта и абатацепта значимо не различалось с точки зрения расходов системы здравоохранения (518 279 и 479 692 руб. соответственно). Полученные данные позволят более рационально использовать финансовые ресурсы на ГИБТ, увеличить доступность данного вида высокозатратной терапии для пациентов. Клинико-экономический анализ должен учитываться при выборе препарата наряду с клиническими особенностями пациента.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Главным внештатным детским специалистам-ревматологам субъектов РФ на региональном уровне рекомендуется создать регистр пациентов с ювенильным идиопатическим артритом с целью совершенствования системы оказания специализированной (ревматологической) помощи детям с ЮИА, оценки структуры ЮИА, особенностей его течения, наличия коморбидных и сопутствующих заболеваний, изучения безопасности генно-инженерной биологической терапии, определения необходимого объема противоревматических препаратов. Предложенный нами регистр отличается простотой ведения, позволяет в краткие сроки включить максимальное количество пациентов, решает задачи практического здравоохранения. В регистр рекомендовано включать оценку поло-возрастных характеристик; варианта ЮИА; показателей течения заболевания (активность, рентгенологическая стадия, функциональные нарушения); наличия коморбидных состояний (увеит, сопутствующие заболевания); получаемой противоревматической терапии (базисной и генно-инженерной); возраста дебюта заболевания, возраста установления диагноза, интервала между этими показателями; причин отмены ГИБП и случаев «переключения» на иные препараты. Для более глубокой оценки проводимой терапии и ее безопасности, проведения эпидемиологических исследований рекомендовано участвовать в ведении многоцентрового регистра Союза педиатров России.
2. С целью раннего выявления пациентов с ревматическими заболеваниями, полного их охвата, раннего назначения противоревматической терапии рекомендуется распространить проект по раннему выявлению пациентов с ревматическими заболеваниями, который включает проведение регулярных образовательных мероприятий для врачей первичного звена (участковые педиатры, хирурги-ортопеды), направленных на повышение знаний о проблеме ревматических заболеваний у детей, дифференциального диагноза суставного синдрома, особенностей диагностики и лечения ЮИА. Созданный и апробированный алгоритм маршрутизации пациентов при подозрении на ЮИА может быть применен в других регионах РФ, что позволит уменьшить временной интервал от момента дебюта заболевания до установления диагноза и назначения противоревматической терапии.
3. С целью оптимизации финансовых затрат на проведение генно- инженерной биологической терапии пациентам с суставными вариантами ЮИА в разных возрастных группах главным внештатным детским специалистам- ревматологам субъектов РФ рекомендуется учитывать данные проведенного клинико-экономического анализа. Это позволит повысить доступность данного вида высокозатратной терапии, снизить количество инвалидов и в отдаленной перспективе сохранить трудоспособность пациентов.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Севостьянов, В.К, Жолобова, Е.С. Оценка регистра детей на генно- инженерной биологической терапии в городе Москве / В.К. Севостьянов, Е.С. Жолобова // Сборник тезисов I Московского городского съезда педиатров, 1617 ноября. – М., 2015. С. 93-94.
2. Севостьянов, В.К., Жолобова, Е.С. Генно-инженерная биологическая терапия у детей с ювенильным идиопатическим артритом и другими ревматическими заболеваниями в городе Москве / В.К. Севостьянов, Е.С. Жолобова // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2016. Т. 95. № 3. С. 51-55.
3. Севостьянов, В.К., Жолобова, Е.С. Генно-инженерная биологическая терапия у детей с ювенильным идиопатическим артритом в городе Москве / В.К. Севостьянов, Е.С. Жолобова // Научно-практическая ревматология. Тезисы VII Съезда ревматологов России. 2017. № 55. С. 115-116.
4. Севостьянов, В.К., Жолобова, Е.С. Увеит, ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритом, по данным регистра детей на генно- инженерной биологической терапии в городе Москве / В.К. Севостьянов, Е.С. Жолобова // РМЖ. 2017. № 12. С. 924-928.
5. Севостьянов, В.К., Жолобова, Е.С. Клинико-экономический анализ применения генно-инженерных биологических препаратов в лечении полиартикулярного варианта ювенильного идиопатического артрита / В.К. Севостьянов, Е.С. Жолобова // РМЖ. 2017. № 19. С. 1385–1390.
6. Sevostyanov, V.K. Zholobova, E.S. Gene-engineering biological therapy in children with juvenile idiopathic arthritis in Moscow / V.K. Sevostyanov, E.S. Zholobova // Pediatric Rheumatology. Proceedings of the 24th Paediatric Rheumatology European Society Congress: Part three Athens, Greece. 2017. № 15. P. 179-180.
7. Севостьянов, В.К., Жолобова, Е.С., Мелик-Гусейнов, Д.В. Структура ювенильного идиопатического артрита по данным регистра детей с ревматическими заболеваниями в Москве / В.К. Севостьянов, Е.С. Жолобова, Д.В. Мелик-Гусейнов // РМЖ. Медицинское обозрение. 2017. №1. С. 6-10.