Актуальность исследования. Туберкулезный спондилит – наиболее часто встречаемая форма костно-суставного туберкулеза (Кошечкин В.А. и др., 2007). В последние годы отмечается рост случаев туберкулезной инфекции и увеличение внелегочных ее проявлений, которые связывают с эпидемией СПИДа и проблемой множественной лекарственной резистентности Micobacterium tuberculosis (Бородулина Е.А. и др., 2007; Советова Н.А. и др., 2014). В связи с чем, клиническая картина заболевания за последнее десятилетие стала более многообразной, увеличилась длительность болезни, и изменился прогноз (Корниенко В.Н. и др., 2009). Диагноз «туберкулез позвоночника», как правило, основывается на комплексной оценке  клинических проявлений, данных лабораторных методов и результатов  лучевых исследований. Тем не менее, даже при наличии высокотехнологичных методов диагностики, туберкулезный спондилит до сих пор выявляют в 40% случаев на поздних стадиях, а распространенные и осложненные формы встречаются у 70% взрослых пациентов (Жарков П.Л. 2007).

Лучевые методы играют ведущую роль в диагностике туберкулеза позвоночника (Мальченко О.В. и др., 2006; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2010). С помощью традиционной рентгенографии, компьютерной томографии можно определить топику, характер и протяженность костной деструкции, размеры и распространение абсцессов (Труфанов Г.Е. и др., 2011). Альтернативным методом диагностики изменений в паравертебральных тканях при туберкулезном спондилите является ультразвуковое исследование. С помощью УЗИ можно установить протяженность воспалительного процесса в мышцах, предположить его объем и связь с окружающими органами, что позволяет решить вопрос о хирургическом доступе и объеме вмешательства (Burrill J. et al., 2007). Работ, посвященных применению ультразвукового исследования паравертебральных абсцессов при расположении датчика вдоль позвоночного столба с оценкой характеристики кровотока в окружающих тканях в режиме цветового допплеровского картирования, нами не было найдено. С дальнейшим развитием технической базы появилась возможность проводить рентгеновское исследование позвоночника с высоким разрешением, при котором нивелируются практически все недостатки, характерные для стандартной рентгенографии и томографии. Таким методом является цифровая многосрезовая линейная цифровая рентгеновская томография (томосинтез) (Левитов А.А. и др., 2013). При томосинтезе позвоночника за один «проход» трубки получается серия высокого качества изображений, с возможностью их последующей обработки (с толщиной среза до 1 мм) (Dobbins III J.T. et al., 2009). Работ, посвященных выявлению туберкулеза позвоночника с помощью данной методики, нами не было найдено.

Любой из указанных лучевых методов имеет свои возможности в выявлении туберкулезного поражения позвоночника. Точная диагностика изменений в позвоночном столбе и окружающих тканях при туберкулезном процессе важна для предупреждения необратимых изменений, выбора правильной лечебной тактики. Совершенствование диагностики туберкулезного спондилита с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных лабораторных обследований пациентов и результатов лучевых методов исследования является актуальной проблемой.

Цель исследования. Уточнить возможности клинико-инструментальных методов обследования пациентов с туберкулезным поражением позвоночника и повысить эффективность дифференциальной диагностики туберкулезного спондилита.

Задачи исследования:

  1. Дать сравнительную характеристику клинических проявлений туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника.
  2. Разработать методику проведения многосрезовой линейной рентгеновской томографии и определить особенности отображения туберкулезного спондилита при томосинтезе.
  3. Определить показатели диагностической эффективности (чувствительность, специфичность, точность) стандартной рентгенографии, КТ, томосинтеза, томосинтеза в сочетании с УЗИ в диагностике воспалительных изменений в паравертебральных тканях у пациентов с туберкулезом позвоночника.
  4. Уточнить дифференциально-диагностические различия между туберкулезным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночника с помощью клинико-инструментальных методов исследования.
  5. Разработать рациональный алгоритм обследования пациентов с туберкулезным поражением позвоночника с учетом клинических проявлений, результатов лабораторных и лучевых методов исследования.

Научная новизна. Уточнены клинико-лучевые признаки туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника. Впервые в мировой литературе выявлены лучевые признаки данных заболеваний при многосрезовой линейной рентгеновской томографии и проведена корреляция с клиническими проявлениями. Разработан оптимальный протокол проведения томосинтеза, позволяющий более точно визуализировать воспалительные изменения в поясничном отделе позвоночника. Получены показатели эффективности (чувствительность, специфичность, точность) различных рентгеновских методов в выявлении туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника. Разработан оптимальный протокол УЗИ исследования паравертебральных тканей при подозрении на развитие в них абсцессов или инфильтратов при расположении датчика вдоль позвоночного столба с оценкой характеристики кровотока в окружающих тканях в режиме цветового допплеровского картирования. Впервые в мировой литературе определена диагностическая значимость сочетания УЗИ и томосинтеза в выявлении паравертебральных абсцессов при туберкулезе позвоночника.

Практическая значимость. Изучение эффективности клинико- инструментальных методов диагностики при обследовании пациентов с туберкулезным спондилитом расширяет возможности применения  этих методов и позволяет определить их место в клинической практике. На основании проведенного анализа сформирован наиболее эффективный алгоритм обследования больных со спондилитами. Полученные при клинико- инструментальных исследованиях сведения, являются неотъемлемым компонентом обследования пациентов с туберкулезным спондилитом и позволяют оптимально спланировать лечебную тактику. Результаты исследования актуальны для рентгенологов, фтизиатров, терапевтов, хирургов.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Предварительные результаты о наличии или отсутствии костных деструктивных изменений, характерных для туберкулезного спондилита, могут быть получены при стандартном рентгеновском исследовании позвоночника, особенно с учетом жалоб пациента, длительности заболевания, наличия в анамнезе туберкулеза легочной и/или внелегочной локализации, результатов клинического анализа крови.
  2. При туберкулезном спондилите деструкция в телах позвонков и изменения в паравертебральных тканях оптимально выявляются методом томосинтеза. Комбинация многосрезовой линейной рентгеновской томографии с УЗИ может быть представлена, как альтернатива компьютерной томографии, при наличии технической возможности проведения данных исследований.
  3. Комплексная клинико-лучевая диагностика туберкулезного спондилита позволяет придерживаться персонифицированного подхода при обследовании пациентов с туберкулезным спондилитом, достоверно оценить локализацию и распространенность туберкулезного процесса в позвоночнике, определить лечебную тактику и предупредить развитие необратимых изменений.

Внедрение результатов исследования. Разработанный алгоритм обследования больных туберкулезом позвоночника применяется в отделе диагностических методов исследований во фтизиатрии НИИ Фтизиопульмонологии и отделении костно-суставного туберкулеза УКБ Фтизиопульмонологии. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ИПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» МЗ РФ.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации докладывались на съездах лучевых диагностов и научно-практических конференциях в России: Невском Радиологическом Форуме, РФ, г. Санкт- Петербург, 5 апреля 2014 г., XIV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», РФ, г. Владикавказ, 20 июня 2014 г.; постерный доклад на конкурсе молодых ученых в рамках III Конгресса Национальной ассоциации фтизиатров, РФ, г. Санкт-Петербург, 27 ноября 2015 г.. Постерный доклад на конгрессе European Society of Radiology, Австрия, Вена, 5 марта 2015 г.

Апробация диссертации состоялась 19 июня 2015 года на совместной научной конференции кафедры лучевой диагностики ИПО, отдела диагностических методов исследований во фтизиатрии НИИ Фтизиопульмонологии, кафедры торакальной хирургии и фтизиатрии ИПО, сотрудников УКБ Фтизиопульмонологии ГБОУ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» МЗ РФ

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ, 1 монография в соавторстве. По теме диссертационного исследования получен патент на изобретение № 2544452 Российская Федерация, МПК А61 В 6/03 (2006.01) «Способ проведения томосинтеза поясничного отдела в боковой проекции у пациентов с воспалительными заболеваниями позвоночника на дооперационном этапе» №2014123250/14 (037883) от 30.07.14 г., заявл. в Государственном реестре изобретений РФ 10.02.2015//опубл. в бюллетене №8 от 20.03.2015.

Личный вклад автора. Дизайн исследования, цели и задачи диссертационной работы, методический подход к их выполнению, подбор  100% больных, анализ результатов стандартной рентгенографии, КТ, томосинтеза, УЗИ, их сопоставление с гистологическими данными, статистическая обработка  полученных  результатов, их анализ и оценка выполнены автором лично.

Соответствие паспорту научных специальностей: 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия (конкретно п.1.) и 14.01.16 – фтизиатрия (конкретно п.4,5).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена по традиционному плану на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 154 источников, из них 60 отечественных и 94 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, 17 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала. Были проанализированы результаты комплексного клинико-инструментального обследования 117 больных со специфическими и неспецифическими спондилитами, проходивших лечение в УКБ Фтизиопульмонологии за период с 2010 по 2015 гг. Морфологическое подтверждение диагноза было выполнено всем 117 больным. Для анализа пациенты были разделены на две группы: с туберкулезным спондилитом (n=46) и остеомиелитом позвоночника (n=71). В I группе с диагнозом «туберкулез позвоночника» было обследовано 46 пациентов (28 мужчин, 18 женщин). Возраст больных в данной группе: у мужчин от 23 до 73 лет, у женщин от 24 до 77 лет. Средний возраст в общей группе составил 48,1±2,2 лет. Во II группе с диагнозом «гематогенный остеомиелит позвоночника» был обследован 71 пациент (46 мужчин, 25 женщин). Возраст больных в данной группе:  у мужчин от 27 до 82 лет, у женщин от 16 до 78  года. Средний возраст в общей группе составил 50,8±1,6 лет.

Инструментальные методы обследования. В рамках нашего исследования была проведена количественная оценка показателей общего анализа крови 117 пациентов с туберкулезом и гематогенным остеомиелитом позвоночника на анализаторе крови Sysmex (Sysmex Corporation, Япония).

Были проанализированы данные лучевых методов обследования. Стандартное рентгенологическое исследование позвоночника в двух проекциях было выполнено 117 пациентам, КТ – 80, многосрезовая линейная рентгеновская томография – 55, ультразвуковая диагностика ̶ 37. Стандартное рентгенологическое исследование выполнялось на аппарате «КАРС-БКС2» (фирмы МЕДТЕХ, Россия). Рентгеновская компьютерная томография проводилась на спиральном компьютерном томографе «Scenaria», 64 среза (фирмы Hitachi, Япония).

Многосрезовая линейная цифровая рентгеновская томография (томосинтез) выполнялась на рентгенодиагностическом комплексе SONIALVISION SAFIRE 17 RF (фирма Shimadzu, Япония). Исследование позвоночного столба в двух проекциях в режиме томосинтез выполнялось во всех 55 наблюдениях. Прямая проекция проводилась по стандартному протоколу. Толщина среза составляла от 2 мм в шейном и поясничном отделах и 3 мм в грудном отделе. При проведении томосинтеза поясничного отдела в боковой проекции возникали диагностические трудности. При стандартных установках не удавалось визуализировать позвонки по всей ширине и окружающие позвоночник ткани. В связи с этим на изображениях поясничного отдела позвоночника в прямой проекции мы проводили измерения высоты и ширины зоны сканирования. Таким образом, нами был применен персонифицированный подход при обследовании поясничного отдела, с учетом высоты лордоза у каждого пациента.

Наименьшая эффективная доза облучения при обследовании шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника наблюдается при проведении стандартной рентгенографии. При проведении томосинтеза шейного отдела позвоночника лучевая «нагрузка» на пациента в 2-3 раза выше, чем при стандартной рентгенографии и в 2-3 разам ниже, чем при КТ. При проведении томосинтеза грудного отдела позвоночника лучевая «нагрузка» на  пациента при выполнении двух проекций такая же, как и при стандартной рентгенографии и в 8-11 раз ниже, чем при КТ. При проведении томосинтеза поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях эффективная доза в 3 и 12 раз соответственно выше, чем при стандартной рентгенографии. При КТ эффективная доза в 1,6-2,5 раз выше, чем при томосинтезе и в 10-15 раз выше, чем стандартной рентгенографии.

Ультразвуковое исследование паравертебральных тканей выполняли на УЗ-приборе Preirus HI Vision (фирмы Hitachi, Япония) секторным датчиком с частотой излучения 4 МГц и линейным датчиком с частотой излучения 5-10 МГц. При этом пациент находился в положении лежа на животе, с опорой головы на лоб и предплечья, согнутых в локтевых суставах верхних конечностях. УЗ-исследование проводили в горизонтальной, сагиттальной и парасагиттальных плоскостях с оценкой характеристики кровотока в окружающих тканях и абсцессах в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Методы статистического анализа результатов. Статистическая обработка материала производилась с помощью математического пакета “Statistica for Windows, Release 10.0” (STАТISTICA). Оценку различий частот проводили непараметрическим критерием ci-2, для малых выборок – точным критерием Фишера. Для проверки гипотез о наличии статистической значимости отличий в группах был применен метод парных сравнений с использованием критериев Стъюдента (р=<0,05). Во всех случаях применялся 95% доверительный интервал. Оценка чувствительности, специфичности и точности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов лучевых методов определялась по стандартным формулам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В I группе с диагнозом «туберкулез позвоночника» в 21 (45,7%) наблюдении позвоночник являлся первичной локализацией туберкулезного процесса. В 6 (13%) случаях был первоначально выявлен внелегочный туберкулез, с локализацией процесса в органах малого таза, почках и лимфатических узлах средостения и вторичным поражением позвоночника. У

19 (41,3%) пациентов в анамнезе имелся легочный туберкулез с последующим развитием специфических изменений в позвоночнике. Активный туберкулезный процесс в легких отмечался в 12 (26,1%) наблюдениях. Контакт с туберкулезом в анамнезе был у 6 (13%) пациентов. Туберкулез легких был: диссеминированный 7 (36,8%) случаев, очаговый – 6 (31,6%), инфильтративный

– 5 (26,3%). Туберкулезный плеврит в 1 наблюдении. Из сопутствующих заболеваний сахарный диабет был у 4 (8,7%) пациентов; гепатит С – у 6 (13%) больных. В среднем время от появления боли в пораженном отделе позвоночника до обращения пациентов к врачу составляло 6,02±0,66 мес.

Во II группе с диагнозом «гематогенный остеомиелит позвоночника»  в

31 (43,7%) случае имелись воспалительные заболевания: холецистит (n=9), панкреатит (n=8), пиелонефрит (n=8), пневмония (n=4), флегмона бедра (n=2). Оперативное вмешательство по поводу данных заболеваний проводилось 18 (25,4%) больным. Сроки после операции до возникновения жалоб на боль в позвоночнике составляли от 1 до 15 мес., в среднем 4,8±1,2 мес. В 8 (11,3%) случаях у пациентов был сахарный диабет в некомпенсированной форме, в 7 (9,9%) случаях – гепатит С. Анамнез по легочному туберкулезу был отягощен у

4 (5,6%) больных. Из них во всех наблюдениях туберкулез легких был представлен очаговой формой без клинических, лабораторных и рентгенологических признаков активности. В среднем у пациентов с остеомиелитом позвоночника время от появления боли в пораженном отделе позвоночника до обращения к врачу составляло 1,9±0,2 мес.

При сравнении пациентов с туберкулезом и остеомиелитом позвоночника были выявлены достоверные различия по следующим показателям (табл. 1). Для туберкулезного спондилита характерно: туберкулез легочной и внелегочной локализации (p=0,01), субфебрильная температура (p=0,02), умеренная выраженность болевого синдрома (p=0,03). В нашем исследовании достоверных различий не было выявлено при анализе таких показателей, как возраст больных или наличие травмы позвоночника.

Таблица 1. Сравнительная характеристика клинических проявлений туберкулеза и остеомиелита позвоночника

Примечание: n – количество пациентов.

При количественной оценке показателей общего анализа крови в 27 (58,7%) наблюдениях у пациентов с туберкулезом и в 45 (63,4%) с остеомиелитом позвоночника отмечался лимфоцитоз. Повышение уровня лейкоцитов в анализе крови было выявлено у 5 (10,9%) больных с туберкулезом и у 14 (19,7%) с остеомиелитом позвоночника. Тромбоцитоз отмечался в 19 (41,3%) случаях туберкулезного спондилита и в 15 (21,1%) случаях остеомиелита. Анемия выявлена у 25 (54,3%) больных с туберкулезом и у 34 (47,9%) с остеомиелитом. Содержание эозинофилов в среднем в обеих группах было в пределах нормы. Данные об отсутствии отклонений от нормы в  анализах крови в большинстве наблюдений согласуются с мнением других исследователей, согласно которому при туберкулезном поражении позвоночника общий анализ крови может быть не изменен (Gouliouris T. et al., 2010). В нашей работе нейтрофилез был в 7 (15,2%) наблюдениях при туберкулезе позвоночника и в 3 (4,2%) наблюдениях при гематогенном остеомиелите, что не совпадает с результатами других авторов, которые приводят данные, что нейрофильная реакция больше характерна для остеомиелита, чем для туберкулезного воспаления (Гусева В.Н. и др., 2003).

Известно, что нейтрофилы – это основные клетки, которые принимают участие на начальных этапах ликвидации воспалительного процесса. Возможно, результаты, полученные в нашем исследовании, связаны с тем, что ранее пациенты с гематогенным остеомиелитом получали антибиотики по поводу воспалительных заболеваний и полостных операций. Больные с туберкулезом позвоночника до поступления в стационар в большинстве случаев принимали противотуберкулезную химиотерапию. Тромбоцитоз был у 41,3% больных при туберкулезе и у 21,1% при остеомиелите позвоночника. При статистическом анализе в двух группах больных статистически достоверно значимо (p=0,02) отличались значения тромбоцитов. По другим показателям крови не было отмечено достоверных различий. Таким образом, клинико-лабораторные данные следует учитывать при дальнейшем инструментальном обследовании пациентов для дифференциальной диагностики с туберкулезным или гематогенным остеомиелитом.

При рентгенологическом обследовании было выявлено, что при туберкулезом спондилите патологический процесс в 42 (91,3%) случаях затрагивал два смежных позвонка в одном сегменте позвоночника или на границе отделов. У двух (4,3%) пациентов туберкулезный спондилит локализовался в разных сегментах позвоночного столба (грудной и поясничный), без вовлечения позвонков на уровне грудо-поясничного  перехода. Наиболее часто и практически в равной степени поражался грудной (37,5%) и поясничный (33,3%) отделы. В 7 (15,2%) наблюдениях была отмечена многоуровневая локализация с поражением 2х сегментов и вовлечением от трех до пяти позвонков. С помощью рентгеновских методов (стандартная рентгенография, КТ, томосинтез) было выявлено, что при гематогенном остеомиелите позвоночника, также как и при туберкулезе, очаги деструкции чаще локализовались в телах двух смежных позвонков. В одном наблюдении при остеомиелите позвоночника деструктивно изменены были только замыкательные пластины. Достоверных различий в количестве пораженных тел позвонков в обеих группа пациентов не было выявлено. Всего было поражено 105 позвонков и 63 межпозвонковых дисков у 46 больных с диагнозом «туберкулез позвоночника» и 158 позвонков и 96 межпозвонковых дисков у 71 больного с «гематогенным остеомиелитом позвоночника».

При оценке рентгенологических методов обследования (стандартная рентгенография, томосинтез и КТ), нами было выделено три типа деструкции тел позвонков: 1) субхондральная (плоскостная, которая чаще затрагивает две смежные замыкательные пластины); 2) очаговая (участки округлой или овальной формы); 3) смешанная (сочетание первых двух видов).

Классификация типов деструкции в нашем исследовании несколько отличается от ранее опубликованной Г.М. Митусовой (2002). Автор приводит данные об очаговой, тотальной и контактной (по типу кариеса) деструкции тел позвонков при туберкулезном спондилите. При тотальной деструкции тело позвонка разрушено в значительной степени и представлено в виде большого количества хаотично расположенных плотных костных фрагментов, часть которых может мигрировать в просвет позвоночного канала и прилежащие мягкие ткани. Замыкательные пластины позвонков при деструкции по типу кариеса  «изъедены»  без   образования секвестров. Мы применяем термин «субхондральный тип литической деструкции» вместо «контактный», поскольку туберкулез позвоночника может поражать один позвонок, без перехода на смежную замыкательную пластину ниже или вышележащих позвонков. Данный тип разрушения позвонков можно рассматривать как синоним «эпифизарной деструкции», которую описывают Г.Е. Труфанов и соавт. (2011). Также мы посчитали нецелесообразным выделять тотальную деструкцию в отдельный вариант. Тотальная деструкция, предложенная Г.М. Митусовой, по нашим данным обусловлен компрессией тел позвонков и может развиться при любом типе деструкции, что отражает агрессивность туберкулезного процесса и его длительность. Нередко к развитию тотальной деструкции приводит травма у пациентов с туберкулезом позвоночника на фоне уже измененных тел позвонков.

Статистически   достоверные  различия  в   исследуемых   группах  были отмечены   среди   таких   признаков,  как   тип   деструкции   и   вовлечение   в воспалительный процесс задних отделов позвоночного столба. При туберкулезе достоверно чаще встречается смешанная деструкция (p=0,04).  Для остеомиелита характерно развитие субхондральной литической деструкции (p=0,03) и поражение задних отделов позвонков (p=0,05). Секвестрация при туберкулезе позвоночника встречалась чаще, чем при остеомиелите и была выявлена при стандартной рентгенографии в 12,7% позвонках (7 из 55), при КТ 34,8% ( 24 из 69), при томосинтезе ̶ 20% (11 из 55). Для «чистоты» исследования оценка данного признака проводилась в относительно равных группах: при стандартной рентгенографии – 55 пораженных позвонков, при КТ 69, при томосинтезе – 55. С этой целью из общей группы пациентов (105 пораженных позвонков), которым проводилась стандартная рентгенография, были исключены больные, у которых не был выполнен томосинтез. Следовательно, томосинтез превосходит стандартную рентгенографию в визуализации секвестров, но уступает компьютерной томографии. На рентгенограммах фоновое  разрежение  в  телах  пораженных  позвонков  было выявлено у 23,1% пациентов с диагнозом «туберкулез позвоночника» и у 23,4% с «гематогенным остеомиелитом позвоночника». Остеосклероз отмечался у 42,1% пациентов  с  диагнозом  «туберкулез  позвоночника»  и  у  34,2%  –  с

«гематогенным остеомиелитом позвоночника». Достоверных различий в оценке данных признаков в телах пораженных позвонков с помощью трех рентгеновских методик не было получено. Во всех случаях остеосклероз был выявлен у пациентов при длительном течении заболевания (p<0,05). При туберкулезе позвоночника реже отмечалось поражение задних отделов позвоночного столба (p=0,05).

При анализе связи между длительностью заболевания и степенью выраженности воспалительных изменений в позвонках при туберкулезе и остеомиелите были получены статистически достоверные различия (табл. 2). Корреляция проведена между двумя группами пациентов (n=58, n=72  позвонков соответственно), которым проводился томосинтез позвоночника.

Таблица 2. Выраженность деструкции позвоночника при туберкулезном спондилите и гематогенном остеомиелите в зависимости от длительности заболевания

Примечание: n – количество пораженных позвонков.

Характерными признаками остеомиелита по сравнению с туберкулезным спондилитом являются: более короткий срок заболеваемости (p=0,01), снижение высоты на 1/3 тела и менее позвонка (p=0,04) и более редкое развитие передне-клиновидной деформации тел позвонков (p=0,05). Вероятнее всего, это связано с тем, что при остеомиелите из-за сильного болевого синдрома пациенты на ранней стадии обращаются за медицинской помощью и с учетом жалоб проводится прицельное лучевое исследование позвоночника, что позволяет предупредить развитие необратимой деформации позвоночного столба.

Для оценки возможностей лучевых методов диагностики было произведено сопоставление рентгенологического заключения с морфологическим диагнозом. Чувствительность – это вероятность положительного результата у больного, характеризующая способность метода выявлять туберкулезное поражение позвоночника в тех случаях, когда оно действительно имеется. Специфичность – это способность метода выявлять группу с остеомиелитом позвоночника. Из таблицы 3 видно, что наиболее высокие показатели чувствительности в выявлении туберкулеза позвоночника наблюдаются при применении КТ (89,7%). При томосинтезе чувствительность составила 84,6% и при стандартной рентгенографии ̶ 82,2%.

Таблица 3. Возможности различных методов лучевой диагностики в выявлении туберкулезного спондилита

Примечание: n – количество пациентов.

На фоне деструктивных изменений для спондилитов характерно распространение воспаления на паравертебральные ткани. В рамках исследования нами был проведен анализ данных ультразвуковых исследования (15 пациентов из 46 с туберкулезным спондилитом и 22 из 71 с гематогенным остеомиелитом позвоночника). Проведена сравнительная оценка изменений паравертебральных мягких тканей спины при туберкулезе и остеомиелите позвоночника. Всего выполнено 37 ультразвуковых исследований. У 20 (54,1%) пациентов было выявлено два варианта развития воспалительной реакции в мягких тканях при туберкулезе и остеомиелите позвоночника: абсцесс (n=15, 75%) и инфильтрат (n=5, 35%). К абсцессам мы относили ограниченное скопление гноя, с четкими контурами по всему контуру. Инфильтраты не имели отчетливых границ с мышцами или тканями. По данным Корнева П.Г. (1953) инфильтрация является одним из этапов формирования истинного абсцесса. В период увеличения «натечника» по мере его распространения наблюдается отсутствие четких границ зоны воспаления за счет инфильтрации окружающих тканей. В дальнейшем наружная стенка натечного абсцесса уплотняется и превращается в фиброзную ткань.

Нами не было получено статистически достоверных различий при оценке в В-режиме следующих УЗ-признаков абсцессов и инфильтратов у пациентов с туберкулезом и остеомиелитом позвоночника: контуры, структура,  эхогенность. В режиме ЦДК зона воспаления в паравертебральной области при остеомиелите может иметь небольшие участки повышения кровотока вокруг или в капсуле образования. В туберкулезных воспалительных «натечниках», как правило, не выявляются участки повышенного кровотока, что  соответствует понятию «холодный абсцесс». При ультразвуковом исследовании в двух группах не во всех наблюдениях удавалось визуализировать признаки паравертебрального воспалительного процесса. В 6 (16,2%) случаях околопозвоночные ткани были асимметрично утолщены, с продолговатыми включениями пониженной эхогенности вдоль мышечных волокон, без признаков повышения кровотока в режиме ЦДК, что не было расценено, как воспаление (ложноотрицательные результаты). В 1 случае был ложноотрицательный результат при локализации в грудном отделе позвоночника, что связано с разрешающей способностью метода. Ложноположительные результаты у 2 (5,4%) больных были связаны с визуализацией асимметрично диффузно утолщенной подвздошно-поясничной мышцы, с мелкими гипоэхогенными включениями в толще мышечных волокон и четко-нечеткими границами, что было принято за инфильтрацию. Объективные ограничения УЗИ при диагностике паравертебральных абсцессов: ребра, выраженная подкожно-жировая клетчатка, жировая иволюция мышц.

На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях в 28 (60,9%) случаях  из 46 было заподозрено воспаление в околопозвоночной области. У 14 (30,4%) пациентов «натечник» был с четкими контурами, без обызвествлений (абсцесс). Обызвествление абсцесса было отмечено в 9 (19,6%) случаев при длительности заболевания более 8 месяцев, контуры при этом были четкие. В 5 (10,9%) были диагностированы инфильтраты, без обызвествлений. Визуализация изменений в паравертебральной области при стандартной рентгенографии и многосрезовой линейной рентгеновской томографии была затруднена из-за относительно низкой разрешающей способности методов. Ложноположительные результаты при стандартной рентгенографии и томосинтезе возникали при локализации туберкулезного абсцесса в крестцовом отделе (на уровне S3-S4), а также при диффузном утолщении подвздошно-поясничной мышцы. Ложноотрицательные результаты ̶ при небольших размерах (до 2-3 см) превертебрального абсцесса в шейном  и  грудном  отделах,  что,  вероятнее  всего,   было   связано   с низкой плотностью «натечников»  и  суммацией  теней.  В  10%  случаях  при КТ были выявлены абсцессы, которые не  были  выявлены  при  данных методах обследования.

При оценке эффективности лучевых методов в диагностике абсцесса или инфильтрат в околопозвоночных тканях чувствительность – это вероятность положительного результата у больного, характеризующая способность метода выявлять воспаление в паравертебральной области в тех случаях, когда оно действительно имеется. Специфичность – способность метода выявлять отсутствие воспалительных изменений в паравертебральных мышцах и тканях. Для оценки эффективности методов в выявлении паравертебральных абсцессов и инфильтратов (табл. 4) был произведен расчет в группе пациентов с туберкулезом и остеомиелитом позвоночника при сопоставлении данных, полученных при лучевом исследовании, с интраоперационным и морфологическим подтверждением изменений в паравертебральных тканях. В связи с тем, что нами не было выявлено достоверных различий проявлений

«натечников» при туберкулезе позвоночника и остеомиелите, мы рассчитывали эффективность  методов  в  2х  группах,  учитывая  результаты рентгенографии 117   пациентов, КТ  ̶   80 пациентов, томосинтеза  ̶  54   пациентов, УЗИ+томосинтеза ̶ 37 пациентов. Наиболее эффективным методом выявления изменений в паравертебральной области является КТ (чувствительности ̶ 90,2%; специфичность  ̶  93,1%,    точность  ̶  91,3%). Применение томосинтеза+УЗИ является высокоинформативным (чувствительность  ̶  88,5%; специфичность ̶     81,8%,  точность ̶     86,5%) по сравнению с  классической рентгенографией,  но уступает КТ. Снижение специфичности при комплексе томосинтез+УЗИ связано с гипердиагностикой воспалительных изменений.

Таблица 4. Диагностическая эффективность лучевых методов в выявлении признака «воспалительные изменения в паравертебральных тканях»

Примечание: n – количество пациентов.

Точная диагностика воспаления в околопозвоночных тканях при туберкулезном спондилите и остеомиелите позвоночника позволяет высказаться о распространенности процесса и влияет на тактику лечения.

ВЫВОДЫ

1. При лучевом обследовании пациентов с подозрением на развитие туберкулезного поражения позвоночника необходимо оценивать жалобы, анамнез, длительность заболевания. Для туберкулеза позвоночника характерно вялотекущее развитие симптоматики (p<0,03) и наличие отягощенного по туберкулезу анамнеза (p<0,01) в отличие от гематогенного остеомиелита позвоночника. При оценке общего анализа крови лимфоцитоз был выявлен у 58,7% больных с туберкулезным спондилитом и у 63,4% с остеомиелитом позвоночника. Лейкоцитоз ̶  в 10,9% и 19,7%%, тромбоцитоз  ̶  в  41,3% и 21,1% наблюдений   соответственно.   Статистически   значимо   (p<0,02) отличались только значения тромбоцитов.

2. Разработана методика проведения и определены основные лучевые признаки туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника при многосрезовой линейной рентгеновской томографии. Из них характерными в отношении туберкулезного спондилита являлись: смешанная литическая деструкция тел позвонков (p<0,04), передне-клиновидная деформация на 2/3 и более высоты тел позвонков (p=0,04), редкое поражение дужек, поперечных и/или остистых отростков (p=0,05).

3. Определена диагностическая эффективности стандартной рентгенографии, КТ, томосинтеза и сочетания томосинтеза и УЗИ в выявлении воспалительных изменений в паравертебральных тканях у пациентов с туберкулезом позвоночника. Чувствительность методов составила 71,6%, 90,2%, 80,0%, 88,5%. Специфичность — 79,2%, 93,1%, 84,0%, 81,8% соответственно.

4. С целью дифференциальной диагностики туберкулеза и остеомиелита позвоночника был проведен анализ диагностической значимости методов лучевой диагностики, который показал, что высокие показатели чувствительности в выявлении туберкулеза позвоночника наблюдаются при применении компьютерной томографии (89,7%) и многосрезовой линейной рентгеновской томографии (84,6%) по сравнению со стандартной рентгенографии (82,2%). Специфичность методов составила: 84,0%, 79,3% и 76,1% соответственно.

5. На основании полученных данных был разработан диагностический алгоритм обследования пациентов с туберкулезным поражением позвоночника, основанный на комплексном клинико-инструментальном подходе. Комбинация многосрезовой линейной рентгеновской томографии и УЗИ позволяет снизить лучевую нагрузку при обследовании пациентов с подозрением на туберкулезный спондилит.

Нужна помощь в написании автореферата?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.

Цена автореферата

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на развитие туберкулеза позвоночника или гематогенного остеомиелита позвоночника в план обследования пациентов необходимо включать рентгенографию грудной клетки.

2. У пациентов с туберкулезным спондилитом для получения оптимального изображения позвоночника (особенно на предоперационном этапе) при многосрезовой линейной рентгеновской томографии следует учитывать индивидуальные особенности каждого пациента (вес больного, высота лордоза) и применять запатентованную методику проведения данного исследования с рекомендуемыми расчетами.

3. При ультразвуковом исследовании паравертебральных абсцессов в протокол исследования помимо В-режима необходимо включать режим цветового доплеровского картирования.

4. Многосрезовую линейную рентгеновскую томографию при туберкулезном спондилите и гематогенном остеомиелите позвоночника следует дополнять ультразвуковым исследованием с целью более детальной оценки локализации и распространенности воспалительного процесса.

На основании полученных данных был разработан персонифицированный алгоритм (рис.2) при обследовании пациентов с подозрением на развитие туберкулезного спондилита, основанный на комплексном клинико-лучевом подходе. При выявлении деструкции в телах позвонков и наличии косвенных признаков наличия паравертебрального абсцесса, а также при сохранении или

усилении неврологической симптоматики у пациентов с туберкулезным поражением позвоночника должно быть принято решение о проведении компьютерной томографии пораженного отдела позвоночника. Альтернативным методом диагностики при наличии технической возможности может служить комбинация томосинтеза + УЗИ.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смердин С.В., Шутихина И.В., Цыбульская Ю.А., Ставицкий Р.В., Лебеденко И.М, Коков Л.С., Селюкова Н.В. Поиск персонифицированного подхода в диагностике пациентов с туберкулезным спондилитом. // Сеченовский вестник. ̶ 2014. ̶ №3(17). ̶ С. 41-47.
2. Цыбульская Ю.А., Батурин О.В., Ратобыльский Г.В., Шутихина И.В., Смердин С.В., Коков Л.С. Современная клинико-лучевая диагностика воспалительных заболеваний позвоночника // Невский Радиологический Форум 2014. ̶ Санкт-Петербург, 4-6 апреля 2014. ̶ С. 317-318.
3. Цыбульская Ю.А., Шутихина И.В. Рентгенологическое исследование воспалительных заболеваний позвоночника // Научно-практическая конференция молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Достижения и перспективы развития медицинской науки». ̶ Таджикистан, 25 апреля 2014. ̶ С.50.
4. Ратобыльский Г.В., Никитин М.М., Лазарева Я.В., Сигаев А.Т., Шутихина И.В., Цыбульская Ю.А., Грабарник А.Е., Зангиева З.А. Современные лучевые методы в выявлении и диагностике туберкулеза // Российский электронный журнал лучевой диагностики. ̶ 2014. ̶ №4(3). ̶ С. 7-34.
5. Цыбульская Ю.А, Батурин О.В., Шутихина И.В., Селюкова Н.В., Смердин С.В., Коков Л.С. Лучевая диагностика туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника // II съезд Национального общества нейрорадиологов . ̶ Москва, 4-5 июля 2014. ̶ С. 47-48.
6. Смердин С.В., Цыбульская Ю.А., Шутихина И.В., Ратобыльский Г.В., Селюкова Н.В., Батурин О.В.Возможности лучевой диагностики туберкулезного спондилита (клиническое наблюдение). // Туберкулез и болезни легких. – 2014. – №7. – С. 65-70.
7. Цыбульская Ю.А., Ставицкий Р.В., Лебеденко И.М., Шутихина И.В., Селюкова Н.В., Батурин О.В., Смердин С.В., Коков Л.С. Туберкулезный спондилит – комплексная клинико- лучевая диагностика // III Конгресс Национальной ассоциации фтизиатров . ̶ Санкт- Петербург, 27-29 ноября 2014. ̶ С. 193-194.
8. Цыбульская Ю.А. Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника (обзор литературы) // Медицинская Визуализация. – 2015. – №1.
– С.59-68.
9. Tsybulskaja J. Digital tomosynthesis in the diagnosis of spinal tuberculosis: comparison with CT // European Congress of Radiology, Austria, 4-7 March 2015, Abs 0570.
10. Цыбульская Ю.А., Шутихина И.В., Коков Л.С., Смердин С.В. Лучевая диагностика туберкулеза и гематогенного остеомиелита позвоночника // Медицинская Визуализация. – 2015. – №5. – С. 113-122.
11. Ставицкий Р.В., Солодкий В.А., Ратобыльский Г.В., Лебеденко И.М., Цыбульская Ю.А., Гавриков Б.М., Блинов А.Б. Современные методы диагностики туберкулѐза и контроля за его лечением // Монография. Москва, Гарт. – 2015. – 102 с.
12. Патент № 2544452 Российская Федерация, МПК А61 В 6/03 (2006.01) «Способ проведения томосинтеза поясничного отдела в боковой проекции у пациентов с воспалительными заболеваниями позвоночника на дооперационном этапе» Цыбульская Ю.А., Селюкова Н.В., Шутихина И.В. №2014123250/14 (037883) от 30.07.14 г., заявл. в Государственном реестре изобретений РФ 10.02.2015//опубл. в бюллетене №8 от 20.03.2015.
– 8с; ил.