Дипломная работа на тему «Беременность и роды у женщин с ожирением и дефицитом массы тела»

Скачать пример Заказать работу Скачать пример Заказать работу

Содержание

Введение
Глава 1. Обзор литературы. беременность и роды у женщин с ожирением и дефицитом массы тела
1.1. Современные представления о терминологии, классификации и оптимальной прибавке веса во время беременности у женщин с различным индексом массы тела
1.2. Беременность у женщин с ожирением
1.3. Беременность у женщин с дефицитом веса
1.4. Профилактика ожирения и дефицита веса при беременности
Глава 2. Объект и методы исследования
2.1. Исследование веса у беременных женщин
2.2. Исследование особенностей липидного обмена у беременных женщин с ожирением в зависимости от кратности родов
2.3. Результаты исследования и их обсуждение
2.4. Рекомендации беременным женщинам с ожирением тела и дефицитом массы
Список использованных источников

Введение

В последние годы появился научный интерес к проблемам здоровья различных групп населения, связанных с особенностями питания и росто-весовыми показателями. По данным ВОЗ ожирение считается своеобразной «молчаливой» неинфекционной эпидемией в связи с широкой распространенностью во всем мире. Около 30% населения земного шара имеют избыточную массу тела, из них 16,8% составляют женщины. В последние десятилетия стали обращать внимание на проблему дефицита веса, которая имеется не только в слаборазвитых странах, но и в регионах с высоким экономическим уровнем. Большинство исследований и разработанных рекомендаций касается беременных женщин и детского населения.

Для оценки состояния здоровья и физического развития организма, связанного с питанием, используются такие понятия, как состояние питания, пищевой, трофологический, белково-энергетический, нутриционный статус. Трофологический статус — это обусловленная конституцией, полом и возрастом человека совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих адекватное функционирование его структуры с целью поддержания устойчивого гомеостаза и широких адаптационных резервов, которые зависят от предшествующего фактического питания, условий жизни. Указанное понятие отражает количество и качество массы и структуры тела, а также состояние метаболических процессов в организме. Зарубежные исследователи чаще используют термин «нутриционный статус», который отражает баланс между приемом нутриентов и расходом энергии в процессе роста и репродукции с учетом состояния здоровья.

Проведенные ранее исследования привели к пересмотру показателей индекса массы тела (ИМТ), а также рекомендаций по прибавке веса во время беременности с учетом степени выраженности ожирения и дефицита веса.

Несмотря на это, ожирение и большая прибавка массы тела за беременность по-прежнему являются проблемой в акушерстве и перинатологии. Показано, что у женщин с ожирением имеется высокий риск осложнений во время беременности и родов. В научной литературе указывается на высокую частоту невынашивания, гестационного сахарного диабета, артериальной гипертензии, преэклампсии, кесарева сечения, осложнений во время обезболивания родов и анестезии при оперативном родоразрешении у женщин с ожирением.

Кроме того, высокий ИМТ матери может отрицательно влиять на здоровье будущего ребенка. По мнению многих исследователей, имеется высокий риск внутриутробной гибели плода в различные сроки, врожденных аномалий развития, макросомии и дистоции плечиков, перинатальной и неонатальной смертности.

Увеличение частоты дефицита веса в современных условиях и проблемы во время беременности, связанные с этим, послужили поводом для проведения исследований в данном направлении. Есть работы, согласно которым может быть определенная связь между низким ИМТ у женщины и развитием тяжелых форм раннего токсикоза. Не исключается, что дефицит веса у матери влияет на частоту спонтанного аборта. В большинстве работ показано существенное увеличение частоты анемии во время беременности, а также задержки роста плода. Есть данные о том, что дефицит веса у женщины способствует росту частоты преждевременных родов. Известно, что дети, родившиеся с низкой массой тела, имеют более высокий уровень заболеваемости и смертности. Исследования на животных показали, что дефицит питания во время беременности влияет на структуру и функцию таких органов у плода, как почки, сердце, головной мозг и может привести к целому ряду заболеваний ребенка в дальнейшем.

Отклонения от нормального индекса массы тела у женщины перед наступлением беременности, такие как ожирение и дефицит веса, являются факторами риска, которые легко идентифицировать с последующей возможностью управлять ими. Тем не менее, частота ожирения и дефицита массы тела у женщин репродуктивного возраста не имеет тенденции к снижению.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения комплексного обследования беременных, рожениц и родильниц с ожирением и дефицитом массы тела для изучения акушерских и перинатальных исходов.

Цель дипломной работы — снизить частоту осложнений во время беременности и в родах у женщин с ожирением и дефицитом массы тела на основе программ, разработанных для различных этапов ведения.

Задачи дипломной работы

Проанализировать социальный статус, состояние репродуктивного и соматического здоровья у женщин с ожирением и дефицитом массы тела на этапе преконцепции;
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением и дефицитом массы тела;
Изучить перинатальные исходы у женщин с ожирением и дефицитом массы тела;
Выявить факторы риска различных осложнений во время беременности и в родах у женщин с ожирением и дефицитом массы тела;
Разработать программы ведения женщин с ожирением и дефицитом массы тела на этапе преконцепции, во время беременности и в интранатальном периоде.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное обследование беременных, рожениц и родильниц с ожирением и дефицитом массы тела, постоянно проживающих в Республике Башкортостан, конкретнее в городе Стерлитамак. Изучено влияние ожирения и дефицита веса матери на особенности течения беременности, родов, послеродового периода, а также состояние здоровья новорожденных. Выявлены особенности течения беременности, родов, послеродового периода, периода ранней адаптации новорожденных у женщин с различным индексом массы тела. Идентифицированы факторы риска для матери, плода и новорожденного, которые можно связать с исходным ожирением или дефицитом веса. Разработаны программы (алгоритмы) ведения женщин с ожирением и дефицитом веса на этапе подготовки к беременности, в анте- и интранатальном периодах.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Заказать диплом

Практическая значимость

У женщин с высоким и низким исходным ИМТ выявлены возможные факторы риска во время беременности, в родах, послеродовом периоде, которые могут оказывать влияние на акушерские и перинатальные исходы. Разработанные программы наблюдения и ведения женщин с различным ИМТ на этапе планирования семьи, в анте-и интранатальном периоде внедрены в работу родовспомогательных учреждений Стерлитамака, что может способствовать снижению акушерской и перинатальной патологии.

Гипотеза дипломной работы:

У женщин с ожирением и дефицитом массы тела отмечаются достоверные различия в социальном статусе, состоянии репродуктивного и соматического здоровья на этапе преконцепции.
Акушерские факторы риска, осложнения во время беременности и в родах во многом обусловлены исходным индексом массы тела женщины -ожирением или дефицитом массы тела.
Структура перинатальных исходов у женщин с ожирением и дефицитом массы тела имеет существенные различия.

Глава 1. Обзор литературы. беременность и роды у женщин с ожирением и дефицитом массы тела

1.1. Современные представления о терминологии, классификации и оптимальной прибавке веса во время беременности у женщин с различным индексом массы тела

С самого момента зачатия вплоть до родов природа тщательно заботится о только что зародившейся жизни. Независимо от желания женщины, накапливающиеся в ее организме гормоны беременности изменяют ее тело так, чтобы малышу было уютно и безопасно в чреве матери, чтобы ему хватало питательных веществ для роста и правильного развития. По мере увеличения размеров плода прибывает в массе и объеме тело матки, накапливаются околоплодные воды, утолщается и разрастается в диаметре плацента. Кроме того, под действием мощных биологически активных веществ идет подготовка к родам и послеродовому периоду: у женщины возрастает масса и сила мышц брюшного пресса и ног, объем жировых отложений, активируются и увеличиваются секреторные дольки молочных желез, накапливается межклеточная жидкость.[42; с. 22]

Если этого не происходит, плод еще внутриутробно может голодать или испытывать недостаток кислорода, что вызовет задержку его развития и даже гибель. А у его матери может развиться родовая слабость или множество тяжелых послеродовых осложнений из-за неспособности перенести сильнейший физический и эмоциональный стресс, который обязательно сопровождает любой, даже самый быстрый, процесс появления ребенка на свет. Без подготовки груди к лактации малыш останется без жизненно необходимой ему пищи и защиты – маминого молока. Это значит, что без перечисленных изменений в организме будущей матери, а значит, и прибавки в весе, невозможно было бы продолжение рода человеческого и сохранение жизни на Земле.

Матерью одинаково успешно может стать как миниатюрная девочка-подросток с дефицитом массы тела, так и очень полная женщина с развитыми формами. Как нет единого жесткого стандарта фигуры, так нет и точной цифры прибавки массы тела во время беременности. Для каждой женщины определяется своя нормальная прибавка с учетом ее индивидуальных качеств и особенностей протекания беременности.

Средним диапазоном колебаний нормальной прибавки в массе за всю беременность считаются цифры от 7 до 17 кг, при этом чем меньше изначальный вес будущей матери, тем больше килограммов она может добавить. Сюда входят:

сам плод: доношенный малыш при рождении может весить от 2,5 до 4 кг. Двойня или тройня «потянет» от 3,5 до 6,5 кг;
амниотическая жидкость: ее нормальное количество – от стакана до 1 литра;
питающая плод плацента: от 300 до 800 грамм (чем крупнее ребенок, тем больше должно быть детское место);
увеличившаяся до 1 кг матка;
возросший на 1 – 1,5 литра объем циркулирующей крови в сосудистом русле матери;
мышечная, железистая и жировая ткань в теле женщины – до 3 кг;
межклеточная жидкость, необходимая для поддержания нормального артериального давления и компенсации обезвоживания в родах и в послеродовом периоде – до 2,5 литров.

Как правило, первые 10 недель после зачатия масса тела женщины изменяется очень незначительно. Этому есть несколько объяснений:

крохотные размеры плода;
очень малое количество околоплодных вод;
слабая реакция молочных желез и жировой ткани матери на еще низкий уровень гормонов беременности в крови;
сохранение двигательной активности и быстрого ритма жизни работающей женщины.

О своем интересном положении большинство мамочек узнает при сроке беременности от 3 до 7 недель. К этому времени прибавка в весе настолько мала, что даже при первой явке в женскую консультацию для постановки на учет цифру, которую показывают весы, записывают как отправную точку. Многие женщины в сроке до 12 недель могут не только не прибывать в массе тела, но и терять в норме до 2 кг.

Ориентировочные и сильно усредненные показатели прибавки веса в первом триместре беременности выглядят так:

женщины с дефицитом массы тела (ИМТ менее 18,5) за первые 2 недели прибавляют около 500 грамм, к месяцу – 900 гр, к полутора – 1 кг 400 гр, к двум – 1 кг 600 гр. К 10 неделям допустимая прибавка массы – 1800 гр, к 12 – 2 кг;
женщины с нормальным весом (ИМТ от 18,5 до 24,9) имеют меньшую скорость прироста массы тела. Если 1 триместр разбить на равные части по 2 недели, то прибавка будет 500 – 700 – 1000 – 1200 — 1300 и 1500 гр к 12 неделям;
женщины с избыточной массой тела (ИМТ более 25) в норме прибавляют в массе очень медленно: за первый месяц беременности – не более 500 гр, к 6 неделям – еще 100 гр, и так по 100 грамм каждые 2 недели (всего до 900 грамм).

Период до 26 недель характеризуется средними темпами роста плода и питающей его плаценты, а также быстрым наращиванием мышечной массы матки. Для обеспечения активных движений малютки и предупреждения его травматизации увеличивается и количество околоплодных вод. К концу 2 триместра малыш весит около 1200 грамм, амниотическая жидкость – 400-500 грамм, матка – 1 кг. Заметное на глаз округление фигуры будущей матери связано с постепенным накоплением подкожного жира. В сроке после 20 недель возрастает объем циркулирующей крови в теле женщины, чтобы поддерживать на достаточном уровне кровоснабжение плаценты и перенести без осложнений обязательную кровопотерю в родах.[39; с. 59]

Прибавка в массе тела в этот период строго контролируется врачом, чтобы не пропустить развитие серьезной патологии: водянки плода из-за резус-конфликта, многоводия или гестоза. Тошнота и рвота отступают, аппетит улучшается, а гормональные изменения обусловливают легкость задержки жидкости в организме будущей матери. Поэтому, увидев на весах большую прибавку в массе, гинеколог обязательно уточняет, были ли погрешности в питании и питьевом режиме. Часто достаточно устраивать 1-2 разгрузочных диетических дня в неделю, чтобы вывести накопившийся избыток воды.

Сколько может в норме прибавить женщина в весе?

при недостаточной массе тела до беременности – к 14 неделе – 2700 гр, к 16 – 3200 гр, к 18 – 4500 гр, к 20 нед. – 5400 гр, к 22 – 6800 гр, к 24 – 7700 гр, к 26 нед. – 8600 гр и к 28 неделе общая прибавка веса составит 9800 грамм;
при нормальной массе тела до беременности прибавка веса с 14 недель будет соответственно 1900 – 2300 – 3600 – 4800 – 5700 – 6400 – 7700 — 8200 грамм (в 28 недель);
у женщин с избыточной массой тела сохраняется медленный темп прироста веса: в 14 недель – 1 кг, далее каждые 2 недели – 1400 гр – 2300 гр – 2900 гр – 3400 гр – 3900 гр – 5000 гр – 5400 гр (к 28 неделе). [46; с. 169]

Как изменяется вес беременной в третьем триместре

Нужна помощь в написании диплома?

Подробнее

Прибавка в массе тела в сроке после 28 недель обусловлена в первую очередь очень активным ростом плода и плаценты, накоплением околоплодных вод и межтканевой жидкости. Немаловажное значение играет уменьшение двигательной активности будущей матери и некоторое снижение самокритики по отношению к собственной фигуре и образу питания. Поэтому довольно часто отмечается появление отеков, избыточных жировых отложений. Увеличиваются и набухают готовые к лактации молочные железы.

В сроке после 35 недель происходит небольшое уменьшение количества амниотической и отечной жидкости, в связи с чем женщина теряет от 2 до 4 кг.

В целом динамика прибавки массы тела с 30 недель каждые 2 недели (до 40) выглядит так:

при нормальном телосложении: 9100 – 10000 – 10900 – 11800 – 12700 – 13600 грамм;
при недостаточном питании: 10200 – 11300 – 12500 – 13600 – 14500 – 15200 грамм;
при избыточной массе тела: 5900 – 6400 – 7300 – 7900 – 8600 – 9100 грамм.

Не только для беременной, но и для любого человека необходимость постоянно «носить на себе» избыточный вес – огромная физическая нагрузка, к которой организм вынужден приспосабливаться, работая порой на износ. Страдает сердце, суставы, позвоночник, легкие. Практически все органы недополучают питание и кислород из-за необходимости «кормить» прожорливую жировую ткань. Возникают гормональные сбои.

Излишний вес для беременной еще страшнее. Скорость прибавки массы тела в период вынашивания ребенка такова, что организм матери не успевает к ней приспособиться. Как результат – значительно чаще развивается гестационный сахарный диабет, хроническая кислородная недостаточность (гипоксия) плода, гестоз с отеками и смертельно опасным для матери и ребенка повышением давления. Быстрее разрушаются хрящевые поверхности в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, возникает приобретенное плоскостопие, беспокоят боли в спине. Роды у тучных женщин чаще осложняются слабостью схваток, травмами плода, разрывами шейки и промежности у матери. Еще долго беспокоит варикозная болезнь и геморрой. А жировая инфильтрация млечных долек обуславливает недостаточную выработку молока и преждевременное прекращение лактации.

В первом триместре беременности некоторые женщины могут потерять до 2 кг веса. Это может быть связано с изменением пищевых пристрастий. Например, любительница сладенького вдруг начинает испытывать отвращение к конфетам и булочкам, переключившись на фрукты или квашеную капусту. Наверняка такая перестройка обмена веществ больше пойдет на пользу и матери, и ее малышу, чем внезапно возникшая потребность поглощать килограммами мороженое или чипсы.

Второй частой причиной похудения в сроке до 16 недель является токсикоз, или правильнее тошнота и рвота беременных. Усугубляет ситуацию и неправильное поведение женщин в этот сложный период, когда они, испытывая голод, отказываются от еды из страха перед тошнотой. Доказано, что именно недостаток питательных веществ провоцирует гипогликемию и самоотравление организма. Поэтому предупреждают токсикоз частым дробным питанием, а лечат – внутривенным введением раствора глюкозы.

Третья причина, по которой будущая мамочка может сбросить вес, — изжога. Эта проблема настигает как правило в третьем триместре беременности, когда большая матка сдавливает желудок, а накопившиеся в крови гормоны изменяют активность пищеварения. Повторяющийся заброс из желудка в пищевод съеденного, смешанного с соляной кислотой, воспаляет слизистую, вызывая жгучие боли после еды. Они могут быть настолько сильными, что никакой голод не заставит женщину съесть хоть кусочек. [42; с. 23]

Если тошноту и изжогу сложно назвать нормой, то следующая причина потери веса относится к предвестникам родов. Это физиологическая убыль массы тела за 2 недели до появления родовой деятельности. Накопившиеся в теле женщины излишки межтканевой жидкости выделяются через почки, чтобы снизить нагрузку на сердце и легкие, предупредить разрывы родовых путей.

Можно ли соблюдать диету для похудения во время беременности?

Однозначно – нет! Это желание сломать заложенные природой законы приведет к страданию ни в чем не повинного ребенка и станет причиной множества болезней матери. В статье «Как питается плод в утробе матери» рассказывалось об уникальности плаценты: все необходимые для развития плода вещества поступают к нему из организма женщины даже в том случае, если она сама страдает от их недостатка. В первую очередь потребляется кальций, железо, витамины. В результате после родов возникает разрежение костей, анемия, множественный кариес и парадонтоз, истончаются и выпадают волосы, расслаиваются ногти, глаза теряют блеск, а кожа становится сухой и приобретает глубокие морщины.

Если женщина во время беременности соблюдает рекомендации по рациональному питанию, уже через месяц после родов ее вес превышает массу тела до зачатия в среднем всего лишь на 3 кг. Эти килограммы незаметно сжигаются за следующий квартал при грудном вскармливании.

1.2. Беременность у женщин с ожирением

Ожирение — одно из самых распространенных нарушений обмена веществ. Частота его в последние годы увеличивается и в экономически развитых странах достигает 20—50 %. Среди беременных данная патология колеблется от 15,5до 26,9 %.

Ожирение, оказывая неблагоприятное влияние на функционирование различных органов и систем, повышает риск патологического течения беременности, родов, послеродового периода, частоту рождения детей с различными фетопатиями, перинатальную заболеваемость и смертность, частота которой колеблется от 20,7 до 95,0‰- Поэтому рациональное ведение беременности и родов у женщин с ожирением является актуальной проблемой современного акушерства.

Нужна помощь в написании диплома?

Подробнее

Очень важно с самого начала беременности определить степень ожирения. Для практических целей при вычислении массы тела обычно используют таблицы, составленные на основании статистических расчетов. Принято различать 4 степени ожирения: к I степени ожирения относят женщин с избыточной массой от 10 до 29 % сверх нормальной, ко II степени — от 30,0 до 49 %, к III степени — от 50 до 100 % и к IV степени — с избыточной массой более 100 %.

Пример определения степени ожирения. Беременная нормостенической конституции в возрасте 25 лет при росте 164 см весит 98 кг. Избыток массы тела у нее составляет 98—63,6=34,4(кг); 34,4:0,63=54,6% что соответствует ожирению III степени.

Ожирение может быть обусловлено эндокринными нарушениями (диэнцефальная патология), сахарным диабетом, включая латентную его форму, и др. Для уточнения характера ожирения необходимо прибегнуть к консультации эндокринолога, терапевта и других специалистов. Наиболее изучены вопросы ведения беременности и родов у женщин, страдающих сахарным диабетом.

При обследовании женщин с ожирением следует тщательно изучить анамнез, обратив особое внимание на время возникновения ожирения, семейную предрасположенность, образ жизни, особенности и режим питания.

Необходимы клиническое и акушерское обследование, соответствующие анализы(общий анализ крови, мочи, кровь на сахар с тестом толерантности к глюкозе, гемостазиограмму и др.), рентгенопельвиметрия, а при наличии условий — ультразвуковое исследование в динамике, кардиотокография (в поздние сроки беременности), сцинтиграфия, гемостазиография. Важно также оценить состояние фето-плацентарной системы (плацентарный лактоген, прогестерон, эстрадиол, эстриол), определить спектр липопротеидов (ЛП), триглицериды (ТГ), общий холестерин (ХС) и пр.

Установлено, что у женщин с ожирением II и особенно III степени часто встречаются такие заболевания, как вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, варикозное расширение вен нижних конечностей, заболевания печени и желудочно-кишечного тракта. У женщин с ожирением чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, наблюдаются нарушения менструальной функции, дисфункция яичников, бесплодие. [46; с. 171]

Частота раннего токсикоза у беременных, страдающих ожирением, примерно вдвое выше, чем у беременных с нормальной массой тела. Что касается самопроизвольных абортов, неразвивающейся беременности, то они наиболее часто наблюдаются при ожирении II и особенно III степени.

Осложнения гестационного процесса у женщин с нарушением жирового обмена отмечаются в 42,5—85,0 % случаев. Наиболее частым осложнением у беременных с ожирением является присоединение позднего токсикоза, частота которого колеблется от 24 до 78,9 %. Большинство исследователей у беременных, страдающих ожирением, отмечают повышение частоты рано проявляющихся сочетанных форм позднего токсикоза с упорным, длительным течением, причем частота их нарастает по мере усиления степени ожирения. Тяжелые формы позднего токсикоза у женщин, страдающих ожирением, встречаются в 3 раза чаще, чем у беременных с нормальной массой тела. [39; с. 61]

Перенашивание беременности при II и III степени ожирения наблюдается в 2—3 раза чаще, чем при I и у здоровых беременных. Запоздалое развитие родовой деятельности у женщин с выраженным ожирением обусловлено нарушением процессов, обеспечивающих своевременное начало родов и правильное их течение. Недостаточная зрелость шейки матки при доношенной беременности как показатель недостаточной готовности организма к родам наиболее часто наблюдается при II (15,4 %) и особенно III степени (30,8 %) ожирения.

Представляет несомненный интерес изучение прибавки массы тела у беременных с ожирением, поскольку в норме прослеживается зависимость между массой плода и прибавкой массы тела женщины в период беременности. По данным Г. Е. Чернухи (1987 г.), у беременных с I степенью ожирения прибавка массы за беременность составила 7,0+0,54 кг, со II — 6,3+0,67 кг и с III степенью — 4,6+0,79 кг, в то время как у беременных с нормальной массой прибавка составила 10,2+0,31 кг. Наряду с беременными, у которых имела место прибавка массы тела, были и такие женщины, у которых за время беременности она не только не увеличивалась, но, наоборот, уменьшалась. При II степени ожирения в 10,3 % случаев отмечена потеря массы тела за время беременности либо отсутствие ее прибавки. При III степени ожирения потеря массы тела за беременность от 1 до 9,5 кг отмечена у 15,4 % и у 7,7 % изменений первоначальной массы не наблюдалось.

Среди факторов, влияющих на прибавку массы тела у беременных с ожирением, определенное значение принадлежит низкокалорийной диете, назначаемой подобным пациенткам, но это не главное, так как независимо от степени ожирения всем женщинам давались одинаковые рекомендации относительно диеты. Мы склонны думать, что неадекватные прибавки массы зависят от особенностей метаболизма у беременных с ожирением, что обусловливает различную направленность обменных процессов — катаболический у матери и преимущественно анаболический у плода. Это происходит за счет мобилизации эндогенных материнских субстратов для обеспечения плода. Многие авторы высказывают предположение, что прибавка во время беременности у женщин, страдающих ожирением, должна составлять половину того, что рекомендуется женщинам с нормальной массой тела. Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности определения адекватности весовой прибавки в зависимости от исходной массы тела женщины до беременности. Так, если женщинам с ожирением свойственны малые прибавки, то женщины с исходным дефицитом массы должны прибавлять более обычно рекомендуемых 10—11 кг. Об этом должны знать практические врачи, акушерки и фельдшера, работающие самостоятельно.

Значительный интерес представляют данные о системе гемостаза у женщин, страдающих ожирением. Так, по мере увеличения срока беременности масштабы патологической активности тромбоцитарного звена системы гемостаза прогрессируют и являются пусковым фактором развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). К 28—32 неделе беременности хроническая форма синдрома ДВС отмечена у 33,3 % беременных со II и у 48,8% с III степенью ожирения, причем у части беременных со II и преимущественно с III степенью ожирения реальная гиперагрегация тромбоцитов, которая имелась в I и II триместрах беременности, сменяется признаками их дисфункции. У значительного числа беременных со II и особенно III степенью ожирения обнаружена умеренная тромбоцитопения, чего не наблюдается у беременных с нормальной массой тела. Развитие тромбоцитопении может быть вызвано внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов, приводящей к использованию наиболее активных тромбоцитов для образования микросгустков (проявление синдрома ДВС), как это наблюдается у женщин при позднем токсикозе, артериальной гипертензии и пороках сердца. [17; с. 162]

Признаки прогрессирования синдрома ДВС у женщин с выраженным ожирением к концу III триместра беременности усиливаются, и нередко при II и особенно III степени наблюдается переход хронической формы в подострую с начальными признаками тромбоцитопатии потребления, что проявляется дальнейшим уменьшением количества тромбоцитов и их прогрессирующей дисфункцией. Если последняя имеет выраженный характер, возможны не только нарушения тромбоцитарного гемостаза, но и существенное ослабление процесса образования тромбоцитарно-фибринового сгустка. Поэтому возникновение тромбоцитопении и тромбоцитопатии потребления можно расценивать как первый этап срыва компенсации гемостаза, вследствие чего возрастает степень риска геморрагий в родах.

Прогрессирование синдрома ДВС у беременных со II и особенно III степенью ожирения проявляется глубокими нарушениями не только в тромбоцитарном, но и в плазменном звене системы гемостаза. У значительного числа женщин со II и III степенью ожирения к концу беременности выраженная гиперкоагуляция сменяется изокоагуляцией, нехарактерной для данного срока беременности, и это можно объяснить появлением начальных признаков коагулопатии потребления.

Нужна помощь в написании диплома?

Цена диплома

К моменту родов у женщин, страдающих ожирением, обнаруживаются высокая функциональная активность тромбоцитов и выраженная гиперкоагуляция в плазменном звене системы гемостаза, что свидетельствует о претромботическом состоянии, а также о начальных признаках тромбоцитопатии и коагулопатии потребления у беременных со II и особенно с III степенью ожирения, т. е. об опасности возникновения геморрагических осложнений. Это позволяет отнести беременных с ожирением II и особенно III степени в группу риска по развитию указанных осложнений.

При ожирении I степени можно ограничиться однократным исследованием свертывающей системы крови только в III триместре беременности, тогда как при II и III степени ожирения необходим динамический контроль с конца I триместра и до родов. [42; с. 22]

Нарушения в системе гемостаза являются патогенетическим фоном для развития фето-плацентарной недостаточности. Исследования маточно-плацентарного кровотока методом динамической сцинтиграфии плаценты у беременных с нарушением жирового обмена II и III степени позволили выявить наличие значительных нарушений в микроциркуляторном русле плаценты, которые в 1,5—2 раза чаще наблюдались в зоне крупных маточных сосудов, нежели в межворсинчатом пространстве. Наиболее выраженные нарушения маточно-плацентарного кровообращения отмечались у беременных с III степенью ожирения. Одним из важнейших компонентов патогенеза этих расстройств являются Нарушения в системе гемостаза, поскольку наличие внутрисосудистого свертывания крови может приводить к микротромбозу в микроциркуляторном русле плаценты, изменению реологических свойств крови и далее к уменьшению скорости кровотока в маточно-плацентарном бассейне. Нарушение маточно-плацентарного кровотока может быть обусловлено также влиянием повышенной продукции тромбоксана А₂, который обладает сосудосокращающим эффектом, в частности может способствовать спазму спиральных артериол.

Полагают, что увеличение различных отделов маточно-плацентарного бассейна является компенсаторно-приспособительной реакцией в ответ на снижение скорости кровотока. У беременных со II степенью ожирения это, вероятно, обеспечивает условия для нормального развития плода, о чем свидетельствуют большая масса новорожденных и достаточно высокая оценка по шкале Апгар при рождении.

Исследование гормональной функции фето-плацентарного комплекса у беременных с ожирением указало на значительное снижение уровня гормонов (прогестерона, плацентарного лактогена, эстрадиола, эстриола), начиная с ранних сроков беременности и до ее конца, хотя эта динамика соответствует таковой при физиологической беременности. Снижение уровня указанных гормонов у беременных с ожирением обусловлено как нарушением их метаболизма, так и плацентарной недостаточностью.

Плацентарная недостаточность часто сопровождается внутриутробной гипоксией и задержкой развития плода. Для диагностики внутриутробной гипоксии плода следует осуществлять регистрацию сердечной деятельности плода (аппараты Доптон, электро- и фонокардиография плода, кардиотокография, доплеросонография), определять шевеление плода, проводить ультразвуковое исследование. Для выявления задержки развития плода (гипотрофии) необходимо измерение высоты стояния дна матки над лоном, окружности живота, прибавки массы тела женщины за беременность; в этом плане наиболее информативным именно у женщин, страдающих ожирением, является ультразвуковое исследование. В случае плацентарной недостаточности оно указывает на отставание размеров плода от гестационного срока, уменьшение размеров плаценты и количества околоплодных вод.

Итак, у беременных с ожирением имеют место значительные нарушения спектра липопротеидов, свертывающей системы крови и фето-плацентарного комплекса, что требует дифференцированного подхода к выделению групп риска развития тех или иных осложнений беременности и родов в зависимости от степени ожирения.

Беременных со II и особенно с III степенью ожирения и осложненным анамнезом следует госпитализировать в стационар за 2 недели до предполагаемого срока родов для обследования и выбора рационального родоразрешения.

1.3. Беременность у женщин с дефицитом веса

Дефицит веса у беременной женщины это понятие весьма условное. Так, например, женщины, которые до беременности имели избыточный вес, могут поправиться в период ожидания малыша всего на 5-6 кг — это в 2 раза ниже нормы! Однако для них такая величина прибавки допустима. А вот если такую массу тела наберет женщина худощавого или нормального телосложения, это веский повод задуматься о неблагополучном течении беременности — проблемах со здоровьем у будущей мамы или нарушении развития плода.

Принято считать, что:

Прибавка веса менее килограммов для женщины с нормальным или худощавым телосложением за весь период беременности считается недостаточной.
Начать искать причину дефицита веса при беременности следует, если она составляет более 4 кг за первый триместр, или вес снизился очень резко.
Также вас должно насторожить, если прибавка веса отсутствует в течение трех недель в первой половине беременности и в течение двух недель — во второй. [4; с. 151]

Медики считают эту ситуацию с дефицитом веса более тревожной, чем излишняя прибавка веса, ведь, прежде всего от недобора страдает сам малыш. Существуют риски:

Неполноценного развития плода. Колеблется от легкой степени гипотрофии до возникновения аномалий развития. Рождения маловесного ребенка (менее 2,5 кг). Такие детки часто ослаблены, имеют неврологические проблемы, подвержены инфекционным заболеваниям. Прерывания беременности. Если недобор веса связан с недоеданием беременной женщины, сбивается синтез гормонов, сохраняющих беременность. Особенно опасна стремительная потеря веса. В этом случае в крови беременной повышается концентрация кетонов — токсического вещества, которое может стать причиной пороков развития крохи.

Недобор веса во время беременности может быть связан:

— С недоеданием, несбалансированным, нерациональным питанием.

Нужна помощь в написании диплома?

Подробнее

Причиной этого могут быть либо социальные факторы, либо то, что беременная женщина сознательно урезает свой рацион, боясь сильно прибавить в весе в период беременности. К таковым относятся эндокринные нарушения, например тиреотоксикоз, заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы, а также онкологические заболевания. [46; с. 172]

Количество околоплодных вод во втором и третьем триместре у женщин с дефицитом веса не превышает 500 мл. Основные причины данной патологии до конца не выяснены, однако сюда стоит отнести инфекции бактериального происхождения, недостаточность развития эпителия, выстилающего амниотическую оболочку, или же снижение ее секреторной функции; тяжелые формы гестоза. Терапия маловодия — лечение основного заболевания, на фоне которого оно развилось. [38; с. 222]

Это может быть индивидуальной особенностью беременной женщины.

Если в семье уже имелись неоднократные случаи рождения маловесных детишек, это, как правило, не слишком опасно. Или причина может крыться в СЗРП (синдром задержки развития плода). Он развивается из-за гипоксии плода (кислородного голодания), различных инфекционных процессов, АФС (антифосфолипидный синдром), генетических форм тромбофилии, патологий щитовидной железы беременной женщины.

1.4. Профилактика ожирения и дефицита веса при беременности

Питание беременных

Прежде всего необходимо позаботиться о правильном питании. Рекомендации по рациональному питанию при беременности обычно учитывают интересы двух существ — матери и плода. Для построения своего организма плод получает из организма матери те необходимые вещества: белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины. Указанные элементы мать получает с пищей. Поэтому во время беременности пища должна быть разнообразной, содержащей достаточное количество белков, углеводов, витаминов и др. Установлено, что недостаточное питание приводит к выкидышам, малому росту, недостаточной массе тела, ухудшает жизнеспособность плода, увеличивает частоту потерь детей как во время беременности, так в родах и после родов. Избыточное потребление нищи вызывает усиление образования жировой ткани как у матери, так и у плода, что в свою очередь приводит к увеличению осложнений беременности и особенно родов как в отношении матери, так и в отношении ребенка. Плод на каждом этапе своего развития нуждается в определенном составе пищевых веществ. В ранние сроки беременности плодное яйцо использует для питания собственные запасы. Поэтому в первой половине беременности питание женщины не должно существенно отличаться от питания до беременности. Однако оно должно быть полноценным (содержать белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы), не содержать продуктов и напитков, вредно влияющих на плод (алкоголь, очень крепкий чай, кофе). Безусловно, при формировании своего рациона питания женщина должна учитывать национальные привычки, климатические условия, свой рост и массу, условия труда. При нормальном течении беременности в первые месяцы есть следует не менее 4 раз в день. Это не значит, что есть надо «за двоих». Пищу следует принимать в одни и те же часы, и она должна состоять из разнообразных продуктов. Для женщины средней массы тела (55—60 кг) и среднего роста (158—165 см) ежедневный пищевой рацион должен составлять 2400—2700 ккал и содержать 110 г белка, 75 г жиров и 350 г углеводов. Во второй половине беременности целесообразно перейти на 5- и даже 6-разовoe питание. Необходимость такого режима диктуется возрастанием потребностей плода и самого организма матери в «строительном материале», так как в это время наряду с увеличением массы плода и матки возрастают размеры плаценты, молочных желез, масса крови и др. Поэтому количество белков у женщин средних массы и роста во вторую половину беременности должно возрасти до 120 г, жиров — до 85 г и углеводов — до 400 г, а общая энергетическая ценность суточного рациона — до 2800 — 3000 ккал. [42; с. 23]

Следует стремиться к тому, чтобы в дневном рационе было 50—60 % белков животного происхождения, из них около 25 % должны составлять мясо и рыба и около 20 % — молоко и молочные продукты и 5 % — яйца. Остальные белки могут быть растительного происхождения. К продуктам, содержащим полноценные белки, относятся молоко, простокваша, кефир, нежирный творог, неострый сыр, отварное мясо и рыба, картофель, капуста, бобы, пшеница, рис, гречневая и овсяная крупа и др.

Значительный удельный вес в пище человека составляют углеводы, поскольку они возмещают энергетические затраты в организме человека (500 г углеводов в результате полного их сгорания в организме до воды и углекислого газа составляют около 2000 ккал, что соответствует 2 /3 потребности суточной энергии). Доказана прямая связь между количеством потребляемых углеводов и массой плода Поступление в организм беременной излишка углеводов приводит к увеличению массы плода сверх нормы, что может вызвать осложнения в родах. Целесообразно получать углеводы в продуктах, богатых клетчаткой: хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты, крупы и др. Эти продукты, кроме углеводов, содержат и витамины. Особенно полезен хлеб «Здоровье», в котором есть примесь отрубей, богатых витаминами группы В1 и благоприятно влияющих на функцию кишечника.

В структуру всех тканей организма входят жиры, которые являются также важным энергетическим резервом, так как они дают в 2,5 раза больше тепловой энергии по сравнению с углеводами и белками. Жиры участвуют в пластических процессах, оказывают влияние на функции центральной нервной системы, эндокринных желез, уменьшают отдачу тепла и смягчают влияние колебаний внешней температуры на организм. В рационе беременной должно быть до 40 % жиров растительного происхождения. К ним относятся подсолнечное, оливковое, хлопковое мае ло и др.

Из жиров животного происхождения следует употреблять сливочное и топленое масло. Рекомендуется воздержаться от бараньего и говяжьего сала, маргарина.

Благоприятное течение беременности, родов, нормальное развитие плода и новорожденного обеспечиваются питанием с достаточным количеством витаминов группы В, С, A, D, Е и др. Они выступают регуляторами процессов обмена веществ. Доказана роль витаминов в повышении защитных сил организма. Во время беременности потребность в витаминах возрастает в 2 раза. Изделия из муки грубого помола, крупы, бобовые культуры, всевозможная зелень и овощи, фрукты, ягоды, печень, мясо, молочные продукты, как правило, обеспечивают потребность беременной в витаминах. В зимние и ранние весенние месяцы беременной следует после согласования с врачом принимать витаминные препараты. Однако нужно помнить что вреден не только недостаток витаминов, но и их избыток. Беременным желательно принимать поливитаминные препараты «Гендевит» или «Ундевит» в течение всего периода беременности по 1 драже 1—2 раза в день. В отличие от «Гендевита», в котором присутствует витамин D, в «Ундевите» его нет. Поэтому в зимне-весенний сезон, а также в северных местах, где солнечный период короткий, желательно принимать «Гендевит» или «Ундевит», дополнив его витамином D по назначению врача.

Велика роль жидкости в организме человека, она составляет основную массу крови и часть вещества тканей (около 70 % к общей массе тела). Суточная потребность человека в жидкости — 2—2,5 л. Беременная должна получать 1—1,2 л свободной жидкости (вода, молоко, чай, компот, суп и др.). Соль можно употреблять по вкусу, однако в первой половине беременности она не должна превышать 10—12 г в сутки, во второй половине беременности — уменьшаться до 7—8 г. При склонности к отекам рекомендуется прием препарата «Санасол», который имеет вкус поваренной соли, однако в нем содержатся в основном соли калия, которые не задерживают жидкость в организме, как поваренная соль. Помимо этого, санасол показан для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, сердечная аритмия и др.) и почек (нефрит). Добавляют его в пищу непосредственно перед употреблением. Доза 1,5—2,5 г в сутки.

Организм человека, особенно беременной, нуждается также минеральных веществах (кальций, калий, натрий, фосфор и др.) и микроэлементах (железо, кобальт, йод и др.), которые в достаточном количестве содержатся в пище.

До сих пор мы писали о том, какую пищу рекомендуется употреблять во время беременности. Вместе с тем следует знать, что некоторые продукты необходимо исключить из пищевого рациона, особенно во второй половине беременности. Нужно отказаться от жирной, острой, чрезмерно соленой пищи, острых специй и приправ; не употреблять консервы, копчености, мясо и рыбу в жареном виде, крепкие мясные бульоны, ограничить изделия из белой муки и сдобного теста, различные сладости. Категорически запрещается прием любых спиртных напитков, включая сладкие вина и пиво.

Нужна помощь в написании диплома?

Цена диплома

В заключение нужно сказать, что важна не только разнообразная пища, но и сам режим питания. В первой половине беременности при 4-разовом питании рекомендуется: завтрак в 7—8 ч (30% энергетической ценности), обед в 13—14 ч (40%), ужин в 18—19 ч (20%), в 21 ч—стакан кефира, отвара ягод, содержащих витамины. Последний прием пищи должен быть не позже 1/2—2 ч до сна. На ужин лучше готовить молочно-растительную пищу. Во второй половине беременности 5—6-разовое питание устанавливается за счет дополнительного второго завтрака в 11— 12 ч (молоко, клюквенный мусс, творог, молочная каша, омлет) и полдника в 16—17 ч (фрукты, ягоды, сок, творог нежирный, мусс и др.).

Обратимся к примерному перечню пищевых продуктов на 1 день и меню на неделю, который рекомендуется женщинам преимущественно во второй половине беременности.

Режим труда и отдыха

Во время беременности нужно разумно относиться к режиму труда и отдыха. В нашей стране уделяется большое внимание охране труда беременных. Законодательством предусмотрено освобождение их с момента установления беременности от сверхурочных работ, ночных смен, командировок, работ в выходные дни. В соответствии с врачебным заключением женщина переводится на время беременности на другую, более легкую работу с сохранением среднего заработка по прежней работе.

На некоторых предприятиях для беременных выделяют специальные места для работы и даже цеха. Многие промышленные предприятия предоставляют беременным бесплатное диетическое питание, а также путевки в санатории-профилактории.

Женщинам предоставляются полностью оплачиваемые отпуска по беременности и родам продолжительностью 56 календарных дней до родов и 56 — после родов. В случае осложненных родов или рождения двух или более детей отпуск после родов увеличивается до 70 дней.

Умеренный труд во время беременности необходим — он тренирует мышцы, улучшает деятельность внутренних органов и тем самым повышает общий тонус. Однако даже в домашних условиях нужно установить разумный режим труда и отдыха, особенно во второй половине беременности. Целесообразно чередовать труд с отдыхом через каждые 40—45 мин. Нежелательно выполнять домашнюю работу, связанную со значительным физическим напряжением, вынужденной неудобной позой, требующей частых сгибаний туловища.

Во время сидячей работы ноги следует удобно поставить на скамеечку или несколько раз в день положить на рядом стоящий стул. Это предохранит их от затрудненного оттока крови и появления варикозного расширения вен, что нередко наблюдается во время беременности. Обо всем этом должна помнить не только сама женщина, но и ее близкие и по возможности создавать все благоприятные условия для отдыха беременной. Обычно при беременности у женщины наблюдается быстрая утомляемость, сонливость. Полноценный сон очень полезен, поэтому продолжительность его должна быть не менее 8—9 ч, лучше с 22 до 7 ч. При нарушении сна можно по совету врача принять снотворное средство. Комната должна хорошо проветриваться. Потребность в кислороде при беременности повышается на 25—30 %. Особенно насыщается кровь кислородом во время прогулок. Целесообразно по возможности гулять несколько раз в день, обязательно перед сном, в конце беременности в сопровождении кого-либо из близких. Прогулки не следует совмещать с хозяйственными заботами.

Выше уже упоминалось о значении благоприятной эмоциональной обстановки для будущей матери. Это крайне важно не только для нее, но и для благополучного развития плода.

Во время беременности у каждой женщины происходит изменение психоэмоционального поведения, способствующее приспособлению ее психики к наступившей беременности. Нередко беременная начинает бессознательно демонстрировать поведение, напоминающее детское (регрессивное поведение). Цель его заключается в том, чтобы найти защиту со стороны окружающих и преодолеть тревоги за себя и будущего ребенка. Все это обусловливает необходимость психологической подготовки беременных к родам и материнству. Ведущая роль в этой подготовке отведена женским консультациям, в которых проводятся групповые занятия по психопрофилактической подготовке к родам, начиная с момента ухода беременных в дородовой отпуск.

Нельзя забывать и о психологическом комфорте внутриутробного малыша. Настроение матери, ее эмоциональное напряжение небезразлично для него. Установлено, что формирование эмоционального поведения взрослых организмов во многом определяется бывшими условиями внутриутробного развития. В настоящее время доказано, что плод способен воспринимать настроение матери, слышать ее голос, музыку. Сильный и внезапный звук пугает плод, у него появляется такая же реакция, как у испуганного ребенка, и он на это отвечает движением тела, которое мать воспринимает, как толчок. Поэтому для беременной в семье должен быть создан покой, благоприятный психологический климат. Особенно об этом следует помнить мужу.

Правила личной гигиены беременной

Потребности растущего плода и «двойная» нагрузка на организм будущей матери предъявляют особую ответственность к выполнению самых элементарных, но важных для благополучного течения беременности правил личной гигиены.

Поскольку плод использует минеральные соли матери, в том числе кальций и фосфор, на построение своих органов и систем, у беременных часто появляется заболевание зубов. Вот почему необходимо особенно тщательно следить за гигиеной полости рта. Рекомендуется чистить зубы утром и вечером, обязательно полоскать рот после еды. Каждая беременная должна пройти осмотр у врача-стоматолога. Больные зубы нужно вылечить, так как они могут являться источником инфекции для матери и плода. Это же относится и к больным миндалинам: при хроническом тонзиллите или гнойных пробках нужно обратиться к врачу-отоларингологу.

Нужна помощь в написании диплома?

Цена диплома

Кожа беременных усиленно выделяет продукты обмена, поэтому необходимо ее поры освобождать от загрязнения, обращая особое внимание на чистоту подмышечных впадин, паховых складок и наружных половых органов. Волосы в подмышечных впадинах желательно сбрить. Рекомендуется утром и вечером принимать теплый душ, а при отсутствии условий — обтираться теплой водой до пояса.

Обилие сальных желез в области половых органов и усиленный к ним прилив крови способствуют увеличению секрета из влагалища, где могут размножаться болезнетворные микробы. С целью профилактики воспалительных заболеваний рекомендуется 2—3 раза в день теплой водой обмывать наружные половые органы. При появлении обильных белей следует немедленно обратиться к врачу женской консультации, так как в этих случаях могут поражаться оболочки плодного пузыря и вызывать внутриутробное инфицирование околоплодных вод и самого плода.

Многих женщин интересует вопрос, можно ли им загорать и купаться во время беременности, не причинит ли это вред будущему ребенку. Загорать и купаться можно, если беременность протекает без осложнений и женщина систематически наблюдается у врача акушера-гинеколога. Однако длительность принятия солнечных ванн в утренние часы (8—11 ч) и дневные (17—19 ч) целесообразно сократить до 10—15 мин. В другое время полезны воздушные ванны и прогулки в местах, защищенных от солнца.

К будущему кормлению желательно подготовить молочные железы. После приема душа нужно растирать их жестким полотенцем. Если соски нормальной формы, то специальной подготовки не требуется, при втянутых или плоских сосках необходимо их вытягивать большим и указательным пальцами 2—3 раза в день в течение 3—4 мин. Соски предварительно следует смазать ланолином или жирным косметическим кремом. Бюстгальтер должен быть полотняным, поддерживать молочные железы, а не сдавливать грудь. [42; с. 22]

Наступившая беременность диктует необходимость изменения ритма половых сношений. В первые 2 мес беременности, когда происходит имплантация плодного яйца и формирование плаценты, от них следует воздержаться. Противопоказана половая жизнь также и в последние 2 мес беременности, поскольку это может привести к преждевременным родам и инфицированию половых путей женщины. В другие сроки беременности ритм половых сношений будет зависеть от состояния здоровья женщины. Учитывая предрасположенность беременной к инфицированию половых путей, разумно при половом сношении использовать презервативы.

Одежда беременной

Женщина всегда остается женщиной. Потому и во время беременности она хочет быть элегантно одетой. Вместе с тем одежда в этот период должна соответствовать ее физиологическому состоянию. Зачастую женщины полагают, что и период беременности вопрос одежды является второстепенным, особенно в домашних условиях. Это не совсем верно. Со вкусом одетая женщина легче переносит многие проблемы беременности. В то же время к одежде беременной предъявляется ряд требований. Прежде всего она должна быть свободной, удобной и чистой. Желательно носить нательное белье из натуральных тканей. Бюстгальтер лучше сшить из хлопчатобумажной ткани, менять ежедневно или через день.

Верхнюю одежду нужно подобрать таким образом, чтобы она удерживалась на плечах и не давила в поясе. Такая одежда скрывает увеличивающийся живот.

При беременности передние мышцы живота растягиваются, полому для их укрепления рекомендуется ношение специального бандажа, начиная с 26—27 недель, размер которого поможет определить врач или акушерка. Надевают бандаж лежа, шнуруют в соответствии с объемом живота.

В связи с увеличением массы тела женщины значительно увеличивается нагрузка на ноги. Поэтому для устойчивости, уменьшения нагрузки на сгибы стоп следует носить обувь на низком или расширенном каблуке. Обувь на высоком каблуке, кроме неустойчивости походки, может вызвать развитие плоскостопия. Чулки надо пристегивать к резинкам пояса или специального бандажа. Трусы также не должны иметь тугих резинок и сдавливать тело.

Гимнастика для беременных

Предстоящие роды потребуют от женщины большого физического напряжения. Чтобы лучше подготовиться к ним, рекомендуем специальный комплекс упражнений, который повысит работоспособность и защитные силы организма для выполнения физических нагрузок в родах.

В первую половину беременности большинство упражнений направлено на укрепление мышц рук, ног, спины, брюшного пресса.

Во второй половине беременности нужно укреплять мышцы стопы, так как смещается центр тяжести тела. Полезны вращательные упражнения, способствующие увеличению гибкости позвоночника и тазовых сочленений. В конце беременности очень важно выполнять гимнастику для дыхания: глубокие задержки вдоха чередовать с последующим расслаблением тела. Умение управлять своим дыханием понадобится в родах. Большинство упражнений в поздние сроки беременности выполняются с палкой или сидя на стуле. Во Время гимнастики рекомендуется надевать спортивные трико и майку. Занятия проводятся в медленном темпе, каждое упражнение повторяется 3—5 раз. Нужно помнить, что после гимнастики не должна ощущаться физическая усталость, пульс должен быть в пределах нормы (60—80 ударов в минуту).

Нужна помощь в написании диплома?

Подробнее

Глава 2. Объект и методы исследования

2.1. Исследование веса у беременных женщин

В современных условиях развития общества отмечается тенденция к увеличению числа людей с избыточной массой тела. Частота ожирения как хронического многофакторного заболевания составляет от 20 до 65%. По данным научных исследований, многие факторы, связанные с питанием, ассоциируются с высоким риском развития различных типов раковых заболеваний. Пища с повышенным содержанием жиров может способствовать увеличению риска возникновения рака молочной железы, толстой кишки, простаты, поджелудочной железы, яичников и матки. Эпидемиологические исследования позволили выявить, что в странах, в которых население употребляет пищу с повышенным содержанием жиров, отмечаются более высокие показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы, толстой кишки и простаты, чем в странах, где потребление жиров меньше. Доказано наличие выраженной связи между приемом насыщенных жиров в постклимактерическом периоде у женщин и развитием рака молочной железы. Недостаточное содержание пищевых волокон в пище может явиться фактором, влияющим на риск развития некоторых типов рака.

Результаты многочисленных исследований подтверждают, что у женщин с избыточной массой тела беременность и роды осложняются значительно чаще, чем у женщин, имеющих индекс массы тела (ИМТ) в пределах 18-25. В связи с этим беременных с ожирением принято относить к группе высокого риска по развитию акушерских и послеродовых осложнений. Известно, что во время беременности создаются благоприятные условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите будущего ребенка. Это обусловлено гормональной перестройкой в организме женщины, а именно повышенным синтезом прогестерона и хорионического гонадотропина и дефицитом эстрадиола, что ведет к отложению жировой ткани преимущественно в области молочных желез, ягодиц, бедер, живота.

К наиболее распространенным осложнениям во время беременности у женщин с избыточной массой тела относят гестационный диабет, гестоз, инфекции мочевыводящих путей, невынашивание или перенашивание беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение ребенка с большой массой тела (более 4000 г) [46; с. 165]. Помимо этого, увеличивается риск возникновения врожденных пороков развития плода, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, а также частота рождения детей в асфиксии. Возможны также диагностические ошибки при проведения ультразвукового исследования ввиду выраженного развития подкожной жировой клетчатки.

Нами были обследованы 102 беременные женщин в сроках гестации от 24 до 39 недель с ожирением различной степени тяжести. У 62 (60,7%), из них была диагностирована I степень ожирения, у 29 (28,6%) беременных — II степень ожирения и 11 (10,7%) пациенток имели ожирение III степени.

При изучении соматического статуса было установлено, что такие заболевания, как гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, гиперплазия щитовидной железы, хронический пиелонефрит в данной группе отмечались значительно чаще, чем в общей популяции. Характерно, что частота экстрагенитальной патологии имеет тенденцию увеличиваться пропорционально степени ожирения. Мочекаменная болезнь, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, миопия высокой степени, пролапс митрального клапана имели место в единичных наблюдениях. Отягощенный гинекологический анамнез и гинекологические заболевания обнаружены у 68 обследуемых. Так, было отмечено позднее наступление менархе у 15 пациенток. Среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания женских половых органов, нарушение функции яичников, первичное бесплодие.

У данного контингента женщин наблюдается ряд особенностей в родах. Отсутствие формирования родовой доминанты (очага возбуждения в головном мозге) приводит к перенашиванию беременности, а впоследствии — к слабости родовой деятельности. В свою очередь, при слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции, родоразрешение в 71,5% случаев (73 исследуемых беременных) закончилось оперативным путем. В свою очередь, оперативное вмешательство у женщин с избыточной массой тела сопряжено с большим количеством осложнений, так как выраженность подкожно-жирового слоя ухудшает заживление послеоперационных рубцов. Для более благоприятного течения послеоперационного периода у таких женщин целесообразно проводить лапаротомию по Пфанненштилю, при выраженном ожирении производить ушивание подкожной жировой клетчатки двухэтажным швом.

Достаточно частым показанием к операции кесарева сечения у таких пациенток является несоответствие размеров таза матери и плода за счет крупного плода. Результаты многочисленных исследований показали, что ожирение является мощным, генетически обусловленным фактором, особенно когда им страдают один или оба родителя. У родителей с нормальной массой тела ожирение встречается только у 9% детей, при ожирении одного родителя — у 50%, а при ожирении обоих родителей — в 70% случаев.

Целесообразно отметить, что данный контингент женщин входит в группу риска развития сахарного диабета, поэтому необходимо через 2 месяца после родов или прекращения лактации рекомендовать пациенткам обследование на определение уровня глюкозы в крови. В прегравидарную подготовку женщинам, имеющим избыточную массу тела, обязательно должна входить консультация эндокринолога.

Тем на менее, несмотря на наличие большого количества осложнений,
ожирение не является противопоказанием к беременности.
При подготовке к зачатию женщине необходимо проконсультироваться не только с акушером-гинекологом, но и с эндокринологом; на протяжении всей беременности обязательным условием является выполнение всех рекомендаций врачей.

2.2. Исследование особенностей липидного обмена у беременных женщин с ожирением в зависимости от кратности родов

У человека, в том числе и у беременной женщины масса тела во многом определяется количеством жировой ткани — одного из базовых участников обмена веществ, конечный результат которого состоит в достижении и поддержании постоянства энергетического потенциала целостной биосистемы организма. Исходя из вышеизложенного, ожирение является универсальным маркёром нарушения качества метаболических и нейрогуморальных расстройств, что значительно мешает адаптации организма к изменениям, связанным с беременностью, и нарушает физиологическое её течение.

Абсолютное большинство многорожавших женщин (МРЖ) имеет низкий социальный уровень и нерациональное питание. Это приводит к тому, что у 64 % из них беременность протекает на фоне алиментарно-конституционального ожирения, причем у половины из них наблюдается II и III степень. Распространение ожирения среди женщин активного репродуктивного возраста, которое часто развивается после патологического течения родов у 63,1 % больных, также вызывает тревогу.

Задачей нашего следующего исследования было снижение частоты, прогнозирование и разработка системы предупреждения осложнений и рационального родоразрешения МРЖ с ожирением. В объем поставленных задач входило, кроме выполнения стандарта обследования беременных женщин с учетом нозологии имеющейся патологии, изучение состояния липидного обмена, состояние перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной системы у МРЖ с ожирением.

Материал и методы исследования. Нами проанализировано течение беременности, родов и послеродового периода у 181 женщины с алиментарно-конституциональным ожирением. 1-ую группу из 121 беременной составили многорожавшие женщины с ожирением (МРЖсО), 2-ую — 60 перво- и повторнородящие с ожирением (ПРЖсО). Из 1-ой группы мы выделили отдельную, рафинированную подгруппу, состоявшую из 37 МРЖсО, у которых беременность протекала без осложнений (гестоз, анемия и т.п.).

С целью изучения особенностей липидного обмена исследовалось содержание общего холестерина, бета-липопротеидов и триглицеридов в сыворотке крови беременных с ожирением. Общий холестерин в сыворотке крови определялся ферментативным методом в ммоль/л с помощью набора реагентов «Новохол-А» фирмы «Вектор-Бест», г. Новосибирск. Содержание фракции бета-липопротеидов изучалось с помощью осаждающего реагента (фосфорновольфрамовая кислота и магний хлористый) с калибратором (водный раствор холестерина — 1,29 ммоль/л) при помощи набора реагентов «ЛВП-Холестерин-Ново». Уровень триглицеридов определялся ферментативным колориметрическим методом по Gottfried и Rosenberg (1973) в модификации Н.Л. Асланяна в соавт., с помощью набора реагентов «Триглицериды-Ново», выражался в ммоль/л.

Нужна помощь в написании диплома?

Заказать диплом

Об интенсивности ПОЛ судили по содержанию в сыворотке крови продуктов ПОЛ — диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА). Содержание в сыворотке МДА определяли методом, основанным на реакции между МДА и тиобарбитуровой кислотой с образованием окрашенного триметинового комплекса. Содержание ДК оценивали по УФ — спектру поглощения раствора липидов в метанол-гексане при длине волны 233 нм. Содержание ДК в пробе рассчитывали, исходя из величины молярного коэффициента экстинции для сопряженных диенов полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), равном 2,1 на 10000 м-1 см-1 и выражали в ед. относительной плотности на 1 мг общих липидов. О суммарной антиоксидантной активности судили по степени торможения биологическим материалом перекисного окисления экзогенного субстрата (линоленовой кислоты) за один час инкубации. Об активности фермента каталазы судили по скорости убыли перекиси водорода в среде инкубации. Концентрацию перекиси водорода определяли по реакции с молибдатом аммония, который дает окрашенный в желтый цвет стойкий комплекс.

2.3. Результаты исследования и их обсуждение

При анализе лабораторных показателей установлены некоторые изменения их параметров у лиц 1-ой группы. Содержание общего белка сыворотки крови во II триместре у МРЖсО составило 64,38±1,43 г/л, у беременных с низкой кратностью родов — 67,81±0,86 г/л для сравнения. В 37-40 недель беременности этот показатель составил уже 61,46±1,32 г/л в основной группе и 64,51±1,28 г/л в группе контроля (р<0,05).

Таблица 1. Общий белок и белковые фракции сыворотки крови у обследованных женщин (г/л)

Показатель	I степень		II степень		III степень
	МРЖсО	ПРЖсО	МРЖсО	ПРЖсО	МРЖсО	ПРЖсО
Общие белки	65,8±0,2	68,4±1,3*	63,7±1,1	66,4±0,7*	61,2±0,3	63,6±1,2*
Альбумины	41,5±1,4	43,2±1,1	38,7±0,7	41,3±0,9*	35,2±0,3	37,8±0,6*
Глобулины	21,6±0,5	23,7±0,6*	18,7±0,7	19,2±0,4	17,8±1,4	18,4±0,8
Фибриноген	3,9±1,3	3,5±0,9	4,8±0,5	4,1±0,8*	5,5±1,2	4,9±1,1*

* р<0,05 разница достоверна между МРЖсО и ПРЖсО.

Дис- и гипопротеинемия, особенно за счет гипоальбуминемии, констатирована у 65 % МРЖсО и 53 % ПРЖсО, причем ее частота и выраженность увеличивалась пропорционально степени ожирения (таб. 1). Альбумины являются основными транспортерами микроэлементов, в свою очередь дисбаланс микроэлементов влияет на синтез и обмен белка. По мере прогрессирования ожирения дефицит общего белка возрастал и, соответственно, увеличивалась частота гестозов.

Необходимо отметить, что наиболее распространенным осложнением беременности у тучных женщин в обеих обследованных группах был гестоз, частота которого была велика в обеих группах (69,4 % и 58,3 %), но в основной группе наблюдалось более тяжелое его течение, коррелирующее также со степенью ожирения. Тяжелые формы ожирения характеризовались более частым и более ранним возникновением гестоза. У 44 (36,4 %) МРЖсО токсикоз проявился в форме отечного синдрома в 22-26 недель, у 19 (15,7 %) — в 27-30 недель беременности в отечно-гипертонической форме. Таким образом, у 52,1 % МРЖсО гестоз развился до 30-недельного гестационного срока. Особенностью гестоза в обеих группах явилось его прогрессирование и проявление преимущественно в отечно-гипертонической форме с 29-30 недель беременности. липидный обмен ожирение родоразрешение

Общеизвестно, что липиды служат исходными продуктами для синтеза стероидных гормонов, а фосфолипиды и холестерин являются основными составными элементами клеточных мембран. Можно предположить, что повышение активности метаболизма липидов во время беременности является физиологической реакцией, направленной на обеспечение оптимальных условий развития плода. Выявленные нами изменения липидного обмена (см. таб. 2) были в пределах нормы лишь у 17,36 % беременных 1-ой группы и у 33,3 % 2-ой группы. Концентрация общих липидов в крови у обследованных нами женщин значительно возрастала, уровень бета-липопротеидов уменьшался, уровень альфа-липопротеидов увеличивался.

Выраженные метаболические нарушения могут быть следствием изменений, связанных с развитием гестоза и (или) анемии. Для подтверждения или опровержения данного факта особенности липидного обмена и состояние ПОЛ и АОА мы изучили в рафинированной подгруппе МРЖсО без вышеперечисленных осложнений беременности (37 женщин).

Спектр липидов у 47,3 % с I степенью ожирения и у 85,4 % с II степенью, характеризовался, как гиперлипидемия (ГЛ) IIА типа в группе МРЖ. У 12,5 % МРЖ с II степенью и у всех с III степенью ожирения дислипидемию можно отнести к IV типу. В рафинированной подгруппе ГЛ IIА типа встречалась с частотой 17,8 % при I степени, 65,3 % при II степени и 22,7 % при III степени ожирения. Наиболее выраженные патологические изменения соотношения липидных компонентов сыворотки крови выявлены в данной подгруппе у 77,3 % женщин с III степенью ожирения (IV тип ГЛ). В группе перво- и повторнородящих женщин с I степенью и у 29,17 % с II степенью ожирения изменения соотношения липидных компонентов характеризовались, как физиологичная для беременности ГЛ IIВ типа. IV тип отмечен у 70,6 % женщин с III степенью ожирения. Таким образом, у обследованных женщин с ожирением выявлены изменения липидного обмена, причем более грубые качественные нарушения отмечены у многорожавших женщин. Гиперхолестеринемия и увеличение концентрации бета-липопротеидов способствуют развитию гестоза, внутриутробной гипоксии плода, а увеличение концентрации общих липидов, холестерина, альфа-липопротеидов способствует образованию избыточной массы тела у новорожденного.

Изучение показателей ПОЛ и АОА крови беременных с ожирением показало, что уровень диеновых коньюгатов в сыворотке крови, рассчитанный на 1 мг липидов достоверно выше у МРЖсО, а так же доказывает их повышение и в рафинированной подгруппе. Содержание в сыворотке вторичного продукта ПОЛ — малонового диальдегида также с высокой достоверностью отличается от таковой в группе ПРЖсО (см. таблицу 2), на 18-32,5 % в зависимости от степени ожирения. Увеличение накопления продуктов ПОЛ свидетельствует об усилении процессов деструкции липидов, разрушения цитоплазматических мембран, неферментативного окисления полиненасыщенных жирных кислот, истощением антиоксидантных механизмов.

Снижение показателей суммарной антиоксидантной активности в обследованных группах с ожирением III степени доказывает это предположение. Данные таблицы 3 указывают на то, что, несмотря на отсутствие таких тяжелых осложнеий беременности, как гестоз и анемия, изменения ПОЛ и АОС в группе МРЖсО более выражены в сравнении с ПРЖсО.

Таблица 2. Соотношение липидных компонентов сыворотки крови у беременных с ожирением в зависимости от кратности родов (М±m)

Показатель	Общий холестерин, ммоль/л	?-холестерин, ммоль/л	Триглицериды, ммоль/л	?-липо-протеиды,г/л
I степень	1.МРЖсО	6,4±0,8	1,18±0,2	2,31±0,8	6,3±0,6
	2.ПРЖсО	5,9±0,6*	1,12±0,12*	1,62±0,8*	5,1±0,5*
	Рафинир.	6,3±0,4?	1,16±0,18	2,17±0,5?	6,1±0,3?
II степень	1.МРЖсО	8,5±0,6	1,4±0,2	2,9±0,5	6,8±0,6
	2.ПРЖсО	7,5±0,7*	1,35±0,3	2,2±0,7*	6,2±0,4*
	Рафинир.	8,1±0,5?	1,38±0,1	2,6±0,4?	6,5±0,6?
III степень	1.МРЖсО	8,9±0,8	0,9±0,4	3,4±0,6	6,6±0,6
	2.ПРЖсО	7,9±0,6*	0,7±0,2*	2,4±0,8*	6,4±0,6*
	Рафинир.	8,3±0,5?	0,8±0,1?	2,8±0,7?	6,5±0,5?

*р<0,05 — разница достоверна между МРЖсО и ПРЖсО.

р<0,05 — разница достоверна между ПРЖсО и рафинированной подгруппой МРЖсО.

Данные таблицы 3 указывают на то, что, несмотря на отсутствие таких тяжелых осложнений беременности, как гестоз и анемия, изменения ПОЛ и АОС в группе МРЖсО более выражены в сравнении с ПРЖсО.

Нужна помощь в написании диплома?

Подробнее

Таким образом, вышеописанные осложнения беременности и родов, достоверно чаще встречающиеся у МРЖсО, чем у тучных женщин с низкой кратностью родов, создают предпосылки для дальнейшего изучения, снижения частоты, прогнозирования, лечения и профилактики осложнений гестации у данной категории женщин.

Таблица 3. Показатели ПОЛ и АО защиты в сыворотке крови у беременных женщин с ожирением (М±m)

Показатель	МДА, нмоль/мл	Каталаза, Н₂О/мл	САА, %	ДК, ед. отн. пл./мг общ. липидов
I сте-пень	1.МРЖсО	9,92±1,08	0,029±0,008	84,8±1,7	0,67±0,11
	2.ПРЖсО	8,26±1,25*	0,027±0,003^	84,6±2,2*	0,64±0,08*
	Рафинир.	9,45±0,95?	0,027±0,002	84,7±1,1?	0,65±0,03?
II сте-пень	1.МРЖсО	13,75±2,16	0,041±0,011	89,5±2,5	0,75±0,05
	2.ПРЖсО	11,87±1,35*	0,039±0,003^	88,5±2,41*	0,71±0,09*
	Рафинир.	12,34±0,44?	0,040±0,004?	88,9±1,4?	0,73±0,05
III сте-пень	1.МРЖсО	17,29±2,85	0,03±0,002	86,3±1,03	0,79±0,12
	2.ПРЖсО	13.,47±3,24*	0,037±0,006^	87,4±1,09*	0,74±0,11*
	Рафинир.	15,45±1,41?	0,035±0,003?	87,1±0,62?	0,77±0,08?

*р<0,05 — разница достоверна между МРЖсО и ПРЖсО.

р<0,05 — разница достоверна между ПРЖсО и рафинированной подгруппой МРЖсО.

^р<0,001 — разница достоверна между МРЖсО и ПРЖсО.

р<0,001 — разница достоверна между ПРЖсО и рафинированной подгруппой МРЖсО.

Проведя данное исследование, мы пришли к следующим выводам:

У беременных с ожирением, особенно у многорожавших женщин, установлено изменение метаболических процессов. Ведущими признаками являлись гипо- и диспротеинемия; гиперхолестеринемия с увеличением уровня атерогенных фракций липидов.
Качественные параметры расстройств липидного обмена, изменения белкового обмена более выражены в группе женщин с высокой кратностью родов.
У МРЖсО имеет место активация ПОЛ и снижение антиоксидантной активности крови, что можно расценить, как истощение ресурсов антиоксидантных механизмов, и является одним из звеньев патогенеза различных осложнений беременности и родов.
При отсутствии таких осложнений беременности, как гестоз и анемия, у МРЖсО также отмечены расстройства липидного обмена, усиление процессов ПОЛ и снижение антиоксидантной активности крови.

2.4. Рекомендации беременным женщинам с ожирением тела и дефицитом массы

Женщинам с избыточной массой тела можно дать следующие рекомендации: в первую очередь контроль веса. Следует помнить, что прибавка массы тела за всю беременность не должна превышать 5-6 кг. С целью снижения возбудимости пищевого центра рекомендуется частый прием пищи (6-8 раз в сутки), при этом пища должна быть низкокалорийной и занимать большой объем в желудке, что способствует устранению чувства голода. Из рациона необходимо исключить экстрактивные, повышающие возбудимость пищевого центра и усиливающие аппетит (острые, соленые блюда), а также быстрые углеводы (кондитерские изделия, сладости, сладкие фрукты).

Рекомендуемое содержание белка в рационе беременной должно составлять 20%, жиров примерно 30%, а углеводов — 50% от суточного рациона. То есть питание должно быть рациональным, включающим в себя мясные, молочные продукты, а так же овощи и фрукты. Меню беременной женщины должно быть разнообразным: 6-11 частей в нем составляют зерновые, 3-5 частей — овощи, 2-4 части — фрукты, 3-5 частей — молочные продукты, 2-3 части — мясные изделия, бобовые или орехи и только 1 часть — сладости. Энергетическая ценность рациона зависит от ИМТ, но в среднем равна 2500 ккал в сутки. Беременной женщине необходимо лишь 300 дополнительных калорий для обеспечения плода надлежащим питанием.

Полезно проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные, молочные) 1 раз в 1–2 недели. Проведение «творожного дня» включает в себя 500-600 г творога с 1 стаканом кефира или двумя стаканами чая без сахара. При «фруктовых», «ягодных» днях в рационе беременной должно быть не более 1,5 кг фруктов или ягод в день; при «кефирных» или «молочных» днях — 1,5 л напитка в день. Разгрузочные дни проводятся в состоянии минимальной физической нагрузки. Благодаря диете нормализуется соотношение между жировой и мышечной тканью, возрастает активность ферментов, расщепляющих жиры, снижается уровень холестерина в крови.

Особое внимание должно уделяться лечебной гимнастике. Диета и лечебная гимнастика должны быть подобраны индивидуально с учетом срока беременности, степени ожирения беременной и сопутствующих осложнений.

Таким образом, пациентки с ожирением представляют собой группу риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. Поэтому строгий контроль за массой тела, соблюдение диеты и врачебных рекомендаций является важнейшей основой нормального протекания беременности и благополучных родов.

Список использованных источников

1. Аллахкулиева С.З. Лактационная функция у женщин с ожирением: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998. — 22 с.
2. Архипов В.В., Каюпова Г.Ф., Саматова З.А. Течение беременности и родов, состояние плода и новорожденных у женщин с ожирением // Здравоохранение Башкортостана: спец. выпуск. 1999. — №3. — С.33-34.
3. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. — Т.З — №2 — С.7-13.
4. Багрий Е.Г. Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения у многорожавших женщин с ожирением: Дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004.- 151 с.
5. Беюл Е.А., Оленева В.А., Шатерникова В.А. Ожирение. М.: Медицина, 1986.- 192 с.
6. Бутрова С. А. Лечение ожирения: Рекомендации для врачей. М.,2000.-21 с.
7. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русский медицинский журнал. 2001. — Т. 9.- № 2. -С.56-60.
8. Гармонова H.A. Прогнозирование осложнений течения беременности и родов у женщин с ожирением при различных вариантах распределения жировой ткани: Дис. . канд. мед. наук. М., 2007. — 159 с.
9. Гестационный сахарный диабет: Пособие для врачей / A.C. Аметов, Н.С. Казей, J1.E. Мурашко, Н.В. Трусова и др. Ярославль: Международная программа «Диабет», 1995. — 30 с.
10. Гинзбург М. М., Крюков H.H. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика, 2002. -128 с.
11. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998. — 459 с.
12. Гульченко О.В. Факторы риска развития крупного плода // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2006.- С.71.
13. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. М.: МИА, 2004. — 449 с.
14. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию: Руководство для врачей. М.: Издательство Берег, 1998. — 200 с.
15. Добротина А.Ф. Факторы риска, определяющие характер развития плода у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением // Нижегородский медицинский журнал. 1991. — №1. — С. 18-21.
16. Дэниел Г. Бессесен, Роберт Кушнер. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2004. — 240 с.
17. Егорова И.В. Прогнозирование и профилактика развития гестоза у беременных с ожирением алиментарно конституционального генеза: Дис. . канд. мед. наук. — М., 2008. — 165 с.
18. Ерченко E.H. Патофизиологические особенности углеводного и ли-пидного обменов и состояние новорожденных у беременных с избыточной массой тела и ожирением: Дис. . канд. мед. наук. Сургут, 2009. — 175 с.
19. Жакашева Э.К. Прогноз перинатальных исходов у беременных с ожирением: автореф. дис. . канд. мед. наук. Бишкек, 2009. — 22 с.
20. Кан H.H., Каримова Д.Ф. Особенности функционального состояния гипофизарно яичниковой системы у женщин с различными формами ожирения // Акушерство и гинекология. — 2001. — №5. — С.35-38.
21. Кан Н.И., Каримова Д.Ф. Сравнительные аспекты течения беременности и родов у женщин с ожирением // Проблемы беременности. 2001.- №4. -С.26-29.
22. Климов А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения: Руководство для врачей. 3-е издание доп. и перераб. / А.Н. Климов, Н.Г. Никуль-чева. — СПб.: Питер, 1999. — 504 с.
23. Коломиец Л. А. Особенности течения беременности, родов, состояние плода и новорожденного у первородящих с избыточной массой тела: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Томск, 1985. 19 с.
24. Косыгина A.B., Васюкова О.В. Новое в патогенезе ожирения: адипо-кины гормоны жировой ткани // Проблемы эндокринологии. 2009. — Т.55.1. С. 44-49.
25. Луценко Н.С. Беременность и роды у женщин с ожирением. Киев : Здоровья, 1986. — 285 с.
26. Макаренко Л.В. Алиментарно-конституциональное ожирение как фактор риска формирования перинатальной патологии: Дисс. . канд. мед. наук. Челябинск, 2007. — 136 с.
27. Мальцева H.A. Особенности первого триместра беременности у женщин с нарушением жирового обмена : Дисс. . канд. мед. наук. М., 2008,116с.
28. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Кирсанов М.С. Состояние системы кровообращения у женщин с нормальной й избыточной массой тела при неос-ложненной беременности // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. -№7. — С.49-53.
29. Медведев М.В. Основы допплерометрии в акушерстве. М.: Реал Тайм, 2007. — 72 с.
30. Медведев М.В., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. М.: РАВУЗДПГ Реальное время, 1999. — 160 с.
31. Мордухович В. И. Беременность, подготовительный период и роды у женщин с ожирением: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 1986. — 18 с.
32. Мурашко А.В., Кравченко Н.Ф., Грибанова Н.Д. Гемореологические расстройства при гипертензии во время беременности и возможности их коррекции // Consilium medicum Гинекология. 2007. -Т.9. — №5. — С.37-39.
33. Новаковская Н.А. Клинико-патогенетические особенности метаболического синдрома в женской популяции репродуктивного возраста в условиях крайнего севера: Дис. . канд. мед. наук. Самара, 2009. — 128 с.
34. Новые критерии диагностики гестационного сахарного диабета / И.Ю. Демидова, А.К. Рогозин, Н.Ю. Арбатская и др. // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. — №3 — С. 122-129.
35. Овсянникова Т.В., Соловьева И.Н. Восстановление менструально-репродуктивной функции у пациенток с ожирением // Гинекология. 2004. -Т.6. -№5. — С.237-241.
36. Осложнения беременности и родов у женщин с ожирением / Т.П. Голикова, Ю.М. Дурандин, Н.П. Ермолова и др. // Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. — 1999. — №2. — С.56-58.
37. Панкрушина А.Н., Толстых К.Ю. Лептин: новые перспективы и подходы к коррекции ожирения // Вестник ТвГУ. Серия «Биология и экология». -2008. -вып. 10. С.91-96.
38. Подтетенев А.Д. Стероидные гормоны и их роль в течение беременности и родов. М.: «ВДВ — Подмосковье», 2000. — 222 с.
39. Прилепская, В. Н. Ожирение в практике акушера-гинеколога // Акушерство и гинекология. 2003. — №4. — С.59 — 61.
40. Савельева Г.М. Акушерство. М.: Медицина, 2000. — 816 с.
41. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза. Методические указания № 99/80. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 1999.
42. Стрижова Н.В., Сираканян И.К., Саркисова A.B. Особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов при метаболическом синдроме у женщин с ожирением // Акушерство и гинекология. 2004. — №6. — С.22 -24.
43. Тарабрина Т.В. Клинические значения исследования ангиогенных факторов роста в прогнозировании синдрома задержки развития плода: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. М., 2010 — 24 с.
44. Чернуха Е. А. Ведение беременности и родов у женщин с ожирением // Акушерство и гинекология. 1992. — № 1. — С.68-73.
45. Чернуха Г.Е. Ожирение как фактор риска нарушений репродуктивной системы у женщин // Consilium medicum Гинекологическая эндокринология. -2007. Т.9 — №6. — С.84-86.
46. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность // Гинекология. 2000. — Т. 1. — С. 164-172.
47. Шибанова Е.И. Клинико-иммунологические аспекты инсулинорези-стентности во время беременности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009 -25 с.

Предыдущий пример

Следующий пример