Не отобразилась форма расчета стоимости? Переходи по ссылке

Не отобразилась форма расчета стоимости? Переходи по ссылке

Дипломная работа на тему «Особенности правового обеспечения института обязательного медицинского страхования в России»

Обязательное медицинское страхование — это система юридических и организационно-экономических мероприятий, направленных на обеспечение гарантий бесплатного оказания помощи гражданам при наступлении соответствующих обстоятельств. Финансирование осуществляется за счет средств ФОМС в рамках территориальной либо базовой госпрограммы. Основной нормативный акт, регламентирующий обязательное медицинское страхование, — ФЗ № 326. В нем определены ключевые понятия.

Написание диплома за 10 дней

Введение

Обязательное медицинское страхование — это система юридических и организационно-экономических мероприятий, направленных на обеспечение гарантий бесплатного оказания помощи гражданам при наступлении соответствующих обстоятельств. Финансирование осуществляется за счет средств ФОМС в рамках территориальной либо базовой госпрограммы. Основной нормативный акт, регламентирующий обязательное медицинское страхование, — ФЗ № 326. В нем определены ключевые понятия.

В частности, нормативный акт определяет субъекта и объекта ОМС, риск и обеспечение, содержание территориальной и базовой программы, в соответствии с которыми проводится обязательное медицинское страхование. ФЗ № 326 формулирует также обязанности и права лиц, заключающих договор, их ответственность.

Актуальность проблемы До 2011 г. существовала определенная модель ОМС. Однако, как показала практика, она являлась весьма неэффективной. Основной причиной этого было отсутствие надлежащих условий, в рамках которых центром системы выступали бы пациент и его нужды. До 2011 г. возможность выбрать организацию, которая осуществляет обязательное медицинское страхование в Москве или ином другом городе, была и у гражданина, и у его работодателя или исполнительного органа.

На практике такое положение обусловило фактическое отстранение населения от участия в определении компании ОМС. Кроме этого, отношения внутри системы строились по специфическому принципу. В частности, поликлиники и больницы получали средства от таких организаций не в качестве компенсации расходов на проведенное лечение, а на предоставление помощи пациентам. По сути, таким образом медучреждениям выделялся определенный бюджет. Фонд обязательного медицинского страхования не оказывал стимулирующего воздействия на больницы и поликлиники. Соответственно, последние не были заинтересованы в повышении качества услуг.

Объектом исследования данной работы является обязательное медицинское страхование.

Предмет исследования — нормативно-правовые акты, специальная научная литература, статьи и монографии на данную тему исследования.

Цель исследования — изучение обязательного медицинского страхования в России.

Методология исследования составляет различные общенаучные и частнонаучные методы исследования: формально — логический, сравнительно — правовой, конкретно — исторический социологический и другие методы, применяемые в юридической науке.

Теоретическая основа исследования. Для разработки темы была изучена соответствующая философская, социологическая, теоретико-правовая, гражданско-правовая и другая отраслевая юридическая литература.

Проблемами обязательного медицинского страхования, как и страхования в целом, занимаются в основном экономисты, а не юристы. К анализу отдельных правовых аспектов финансово-правового и административно-правового регулирования страхования обращались Д.В. Дитмар, Е.А. Ровинский, И.Т. Скаменка, М.И. Фридман, Р.О. Халфина, В.К. Райхер, В.А. Парыгина, М.И. Пискотин и др.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Заказать диплом

Нормативной основой исследования является Конституция Российской Федерации, акты российского гражданского законодательства, судебная практика.

Задачи исследования:

. раскрыть социально-экономическая сущность обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;

. изучить экономические и организационно-правовые основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;

. исследовать Правила обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

При выполнении данной работы нашли применение следующие методы исследования: формально-логический, диалектический, а также метод анализа и синтеза.

1. Общая характеристика обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

.1 Понятие обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) — это государственная система социальной защиты интересов в сфере охраны здоровья.

ОСМС гарантирует всем застрахованным гражданам РФ независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов равный доступ к медицинской и лекарственной помощи.

Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) — это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья в случае наступления болезни, травмы, беременности и родов, инвалидности и старости.

Многие развитые страны выбрали ОСМС, которая позволяет перераспределять средства от менее нуждающихся к более нуждающимся.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Заказать диплом

Почему в системе здравоохранения нужны реформы?

Отсутствие солидарности граждан и работодателей в охране здоровья. Бремя обеспечения охраны здоровья лежит только на государстве, в то время как у самих граждан не сформирован достаточный уровень ответственности за свое здоровье (своевременное прохождение диспансеризации, участие в оздоровительных мероприятиях, отказ от вредных привычек и др.).

Финансовая неустойчивость системы здравоохранения. Несмотря на рост государственных расходов на здравоохранение, финансирование не покрывает растущие потребности населения в медицинской помощи. Почему так происходит? Увеличивается рождаемость наряду со старением населения, также растет число хронических и неинфекционных заболеваний, продолжается стремительный темп внедрения новых инновационных технологий, который, в свою очередь, требует значительных затрат.

Неэффективное управление системой здравоохранения. Высокая доля расходов на стационарную помощь — 51% в структуре финансирования здравоохранения (в странах ОЭСР данный показатель составляет 34%) по причине низкого качества медицинских услуг при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Бесконечные очереди и неудовлетворительное качество услуг в медорганизациях вынуждают людей обращаться в платные клиники и нести большие «карманные» расходы. Если состоятельные граждане могут позволить себе хорошее лечение и дорогие лекарства, то менее платежеспособные категории населения ограничены в доступе к определенным видам медуслуг.

Рост сложных и хронических заболеваний вкупе со старением населения ведет к увеличению расходов на здравоохранение.

Многочисленные жалобы пациентов на качество медобслуживания, низкую квалификацию врачей, неэффективную организацию работы больниц и поликлиник создают у населения общий фон недовольства существующей системой здравоохранения.

Как решатся эти проблемы в системе обязательного медстрахования?

Социальная справедливость и солидарность — основные принципы обязательного социального медстрахования (ОСМС). Ответственность за охрану здоровья каждого гражданина теперь возлагается на самого человека, работодателя и государство. Финансовые средства будут распределяться также на основе солидарной ответственности, в соответствии с принципами страховой медицины — «менее нуждающиеся платят за более нуждающихся».

Принцип социальной справедливости в условиях ОСМС обеспечивает равный доступ для всех застрахованных граждан к качественной медицинской помощи независимо от размера доходов и отчислений. Каждый человек может сам выбрать медорганизацию — частную или государственную, где он будет обследоваться и лечиться. Больницы и поликлиники начнут «бороться» за пациентов, повышая качество медуслуг и квалификацию врачей.

Финансирование здравоохранения увеличится за счет страховых взносов и позволит обеспечить растущую потребность в медицинской помощи.

Фонд медстрахования будет вести строгий отбор поставщиков медуслуг по высоким стандартам. Контроль качества и мониторинг оказываемых медуслуг будет организован Фондом на ежедневной основе. ФСМС будет вести рейтинги лучших поставщиков медуслуг и публиковать их списки в газетах и порталах.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Подробнее

С внедрением ОСМС постепенно будет увеличена в 1,8 раз численность врачей общей практики, что позволит снизить нагрузку на одного врача до 1500 человек (сейчас 2140 человек на 1 врача) и соответственно избавиться от очередей и повысить качество приема и лечения больного.

Предполагается расширить амбулаторное лекарственное обеспечение (АЛО), расходы по данному направлению в расчете на душу населения могут возрасти.

Кроме того, предполагается вместе с пополнением сборов в Фонд медстрахования, постепенное расширение объема медицинских услуг, что повлечет за собой сокращение очередей, в том числе через вовлечение новых поставщиков медуслуг.

Конкретно работодателям:

Увеличение производительности труда, здоровый коллектив;

Высокий уровень корпоративной культуры;

Снижение экономических издержек, связанных с болезнями персонала;

Оптимизацию рабочего времени.

Основные выгоды обязательного медстрахования:

За минимум средств — полный пакет услуг в рамках ОСМС.

Как работает система обязательного медстрахования?

ОСМС основано на солидарной ответственности государства, работодателя и каждого человека. При этом государство будет осуществлять взносы за экономически неактивное население (список ниже). Работодатели — за наемных работников. Работники и самозанятые граждане, зарегистрированные в налоговых органах — за себя. Таким образом, будет действовать принцип эффективного распределения финансовых средств — от менее нуждающихся к более нуждающимся на основе солидарной ответственности «сегодня ты поможешь другим — завтра все помогут тебе».

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Заказать диплом

Внося соразмерные доходам отчисления в фонд медстрахования, Вы получаете право доступа ко всем видам медицинских услуг в любой клинике, начиная с приема врача до глубоких обследований и дорогостоящих операций в рамках пакета ОСМС;

Застрахованный гражданин сможет через личный кабинет системы электронного здравоохранения считывать всю информацию об оказанных медуслугах, состоянии здоровья, уплаченным взносам и др.;

Выбор ОСМС — это путь к современной доступной медицине, отвечающей запросам населения.

Как будет работать система обязательного медстрахования?

Гражданин автоматически становится застрахованным, если за него вносятся взносы. Таким образом, за минимальную сумму страховых взносов он получает доступ ко всему пакету медицинским услуг, дорогостоящим в том числе.

Фонд в свою очередь заключает договора с поставщиками медуслуг, которые соответствуют определенным требованиям и строго контролирует качество медицинской помощи.

Фонд социального медицинского страхования будет выполнять функции:

финансового оператора по оплате медуслуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП).

Стратегического закупщика пакета медуслуг по ОСМС.

Важно помнить, Фонд всегда выступает защитником интересов застрахованных граждан — получателей медицинских услуг.

Все перечисляемые участниками обязательного соцмедстрахования средства будут в аккумулироваться в фонде социального медицинского страхования (ФСМС).

Фонд будет производить оплату поставщикам медуслуг на условиях заключенного договора.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Цена диплома

Участники системы медстрахования получают равный доступ к услугам, не зависимо от индивидуальных доходов и объема накоплений в фонде.

Какую медицинскую помощь получат застрахованные в системе ОМС граждане?

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и дневного стационара, включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, наблюдение за течением беременности, медицинские манипуляции и т.д.

Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий

Скорая медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинских организаций, в амбулаторных или стационарных условиях в случаях (несчастные случаи, травмы, отравления, внезапных острых заболеваниях), требующих срочного медицинского вмешательства.

Плановая медицинская помощь оказывается в стационарных условиях при заболеваниях и состояниях, не угрожающих жизни пациента.

Лекарственное обеспечение — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Сестринский уход — оказанием помощи лицам, неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном постороннем уходе или присмотре, вследствие перенесенной болезни.

Паллиативная помощь — поддержание качества жизни пациентов с неизлечимыми, угрожающими жизни и тяжело протекающими заболеваниями на возможном комфортном для человека уровне.

Важно помнить!

Государство гарантирует следующие виды бесплатной медицинской помощи:

Медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях (онкозаболевания, туберкулез, сахарный диабет и др.) и в экстренных случаях

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Цена диплома

Профилактические прививки.

Каким будет лекарственное обеспечение в условиях ОСМС?

Лекарственное обеспечение на амбулаторно-поликлиническом уровне будет осуществляться бесплатно на основе выписанных рецептов врача, в соответствии с утвержденным перечнем лекарственных препаратов. Перечень включает лекарственное обеспечение по 47 заболеваниям.

В условиях стационаров лекарственное обеспечение будет осуществляться согласно утвержденным лекарственным формулярам.

. Государство гарантирует сохранность активов фонда.

. Сохранность активов фонда обеспечивается посредством:

) регулирования деятельности фонда путем установления Правительством РФ норм и лимитов, обеспечивающих финансовую устойчивость фонда;

) учета всех операций по инвестиционному управлению активами фонда в Национальном Банке РФ;

) ведения раздельного учета собственных средств и активов фонда;

) проведения ежегодного независимого аудита;

) представления фондом регулярной финансовой отчетности в порядке, установленном законодательством РФ о бухгалтерском учете и финансовой отчетности;

) определения Правительством РФ перечня финансовых инструментов для инвестирования активов фонда.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Подробнее

Кроме того, законопроектом предусматривается установление конкретных требований, предъявляемых к руководящим работникам фонда.

Прозрачность деятельности ФСМС будет осуществляться посредством:

ежедневного мониторинга поступлений взносов и средств;

ежемесячного мониторинга оказанных медицинских услуг;

предоставления в уполномоченные органы стандартных отчетов об использовании средств (Правительству, Счетному Комитету);

публикации ежегодного годового отчета для общественности (короткий в газетах, подробный на вебсайте и в отдельном издании СМИ);

ведения вебсайта ФСМС, на котором размещаются:

стратегические документы ФСМС (стратегия развития на 5 лет, план развития на краткосрочный период, годовой план);

информация застрахованным: общая (права, обязанности, возможности, новости, условия оказания, тарифы и т.д.); индивидуальная через личный кабинет — отчетность ФСМС пациенту как плательщику взносов и потребителю услуг;

информация поставщикам (НПА; правила закупа; тарифы; содержание договоров с поставщиками, включая финансовые данные; результаты контроля поставщиков; разные планы — закупа и контроля);

результаты разных анализов, обзоров и исследований в области оказания медицинской помощи;

публикации рейтингов поставщиков (вебсайт, газеты);

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Подробнее

регулярных и целевых встреч с заинтересованными сторонами (представителями поставщиков, организаций пациентов) для обсуждения проблемных вопросов или планируемых новшеств.

Государство за вас будет платить:

если Вы входите в одну из этих категорий, Вы автоматически становитесь участником медстрахования:

)дети;

)участники и инвалиды Великой Отечественной войны;

)инвалиды;

)лица, зарегистрированные в качестве безработных;

)лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях;

)лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях технического и профессионального, послесреднего, высшего образования;

) лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет;

) неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет;

) пенсионеры;

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Заказать диплом

) лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности);

) лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах.

При этом, военнослужащие, сотрудники специальных государственных органов, сотрудники правоохранительных органов освобождены от уплаты взносов, но они будут продолжать получать медобслуживание в учреждениях ведомственной сети.

Предлагается, согласно поправкам, предусмотренными проекте Закона по части медстрахования (ожидается внесение в Парламент РФ): расширить перечень категорий лиц, за которых уплату взносов осуществляет государство:

неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком инвалидом в возрасте до 18 лет;

лица, завершивших обучение по очной форме обучения в ВУЗах, а также послевузовского образования в течение трех календарных месяцев, следующих за месяцем завершения обучение;

иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ

В соответствии с действующим Законом РФ «Об обязательном социальном медицинском страховании» уплата отчислений и взносов в Фонд социального медицинского страхования будет осуществляться через некоммерческое акционерное общество «Государственная корпорация «Правительство для граждан», которая является единым оператором по финансовым потокам бюджетных и иных средств в сфере социального обеспечения на счет Фонда социального медицинского страхования.

Отчисления и взносы работодателей, индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, в Фонд откладываются с 1 января 2017 года на 1 июля 2017 года.

Права физических лиц на получение медицинской помощи в системе ОСМС и выбор организации здравоохранения, определение объема медицинской помощи, получаемого в системе ОСМС, также будут введены в действие с 1 января 2018 года.

За этот период будет создан Фонд, его филиалы, расходы на здравоохранение будут консолидированы на республиканском уровне и Фонд выступит единым стратегическим закупщиком медицинских и фармацевтических услуг.

Страховые отчисления и взносы не уплачиваются в фонд со следующих видов дохода:

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Цена диплома

компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы,

полевое довольствие работников,

расходы, связанные доставкой работников, на оплату обучения, пособия и компенсации из средств бюджета,

пособие к отпуску на оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 минимальных заработных плат;

стипендии;

страховые премии.

Работодатели обязаны вести первичный учет перечисленных взносов по каждому работнику и ежемесячно не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным, представлять работникам, за которых уплачиваются взносы, сведения об исчислениях и перечисленных отчислениях.

Ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 15-кратный размер минимальной заработной платы.

Все взносы должны быть перечислены не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным/за месяцем выплаты доходов.

Исчисление и уплата взносов индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов будут осуществляться ими самостоятельно путем прямого зачисления средств через Государственную корпорацию на счет фонда:

) индивидуальными предпринимателями, применяющими общеустановленный режим налогообложения — не позднее 25 числа месяца, следующего за месяцем выплаты доходов;

) индивидуальными предпринимателями в свою пользу — не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным;

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Заказать диплом

) крестьянскими или фермерскими хозяйствами, применяющими специальный налоговый режим, — в порядке и сроки, которые предусмотрены налоговым законодательством РФ;

) индивидуальными предпринимателями, применяющими специальный налоговый режим на основе патента, — в срок, предусмотренный налоговым законодательством для уплаты стоимости патента.

Что будет, если не платить?

Вы не будете являться участником ОСМС и у Вас не будет права доступа на медицинскую помощь в рамках системы медстрахования. Однако

Вы сможете получать гарантированный государством объем медпомощи, который включает:

скорую помощь и санитарную авиацию;

медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях;

профилактические прививки;

амбулаторно-поликлиническую помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением до 2020 года.

В системе ОМС Ставропольского края, осуществляют деятельность медицинские организации различных организационно-правовых форм и форм собственности.

В 2016 году на территории Ставропольского края, оказывали медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее — ТП ОМС) 157 медицинских организаций, из них 117 — государственной системы здравоохранения (75 % от общего числа медицинских организаций), в том числе — 10 подведомственных федеральным органам исполнительной власти, 107 — исполнительному органу государственной власти, а также 40 — негосударственной формы собственности, удельный вес которых составил 25 % от общего числа медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ТП ОМС.

В 2017 году количество медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ТП ОМС, увеличилось и составило 166 из них 116 — государственной системы здравоохранения (70 % от общего числа медицинских организаций), в том числе — 9 подведомственных федеральным органам исполнительной власти, 107 — исполнительному органу государственной власти, а также 50 — негосударственной формы собственности, удельный вес которых составил 30 % от общего числа медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ТП ОМС.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Цена диплома

Увеличение произошло за счет медицинских организаций, негосударственной формы собственности, участвующих в реализации программы ТП ОМС. Включение в реализацию ТП ОМС негосударственных форм собственности позитивно влияет на систему здравоохранения в целом, так как развивает конкурентную среду в сфере оказания медицинской помощи, повышая ее качество и доступность, расширяет возможности выбора медицинской организации для застрахованных граждан.

Весомая часть медицинской помощи, бесплатное оказание которой гарантирует государство, приходится на Территориальную программу ОМС. В Послании Федеральному Собранию на текущий год Президентом РФ поставлена задача по дальнейшему совершенствованию механизмов финансирования высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Высокотехнологичная медицинская помощь — это медицинская помощь с применением высоких медицинских технологий для лечения сложных заболеваний.

С 2014 года в составную часть Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи — базовую программу ОМС впервые включены 459 методов ВМП. В 2017 году расширился перечень видов ВМП, включенных в базовую и территориальную программы ОМС.

В 2017 году на территории Ставропольского края высокотехнологичная медпомощь оказывается в 18 медицинских организациях по 15 профилям, для сравнения, в 2014 году в 10 медицинских организаций по 11 профилям:

ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница», по профилям: акушерство и гинекология, нейрохирургия, онкология, оториноларингология, офтальмология, ревматология, сердечно-сосудистая хирургия, хирургия (абдоминальная), хирургия (торакальная), травматология и ортопедия, урология, эндокринология;

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации, по профилям: хирургия (абдоминальная), онкология, офтальмология, челюстно-лицевая хирургия;

ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр № 1» — акушерство и гинекология, неонатология;

ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», по профилям: акушерство и гинекология;

ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», по профилям: онкология, неонатология;

ГБУЗ СК «Краевой клинический кардиологический диспансер», по профилю сердечно-сосудистая хирургия;

ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», по профилю онкология;

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Цена диплома

АНМО «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр», по профилям: акушерство и гинекология, хирургия (абдоминальная), онкология, урология;

ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно клинический центр» Федерального медико-биологического агентства», по профилям: акушерство и гинекология, хирургия (абдоминальная), травматология и ортопедия;

ГБУЗ СК «Ессентукская городская больница», по профилям: офтальмология, травматология и ортопедия, урология;

ГБУЗ СК «Ессентукский межрайонный родильный дом», по профилю акушерство и гинекология;

НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Минеральные Воды» ОАО «РЖД», по профилям: акушерство и гинекология, хирургия (абдоминальная), урология;

ГБУЗ СК «Пятигорская городская клиническая больница № 2», по профилю ревматология;

ГБУЗ СК «Городская клиническая больница» города Пятигорска по профилям: гастроэнтерология, офтальмология, хирургия (торакальная), травматология и ортопедия, урология;

ГБУЗ СК «Пятигорский центр специализированных видов медицинской помощи», по профилю сердечно-сосудистая хирургия;

ГБУЗ СК «Городская клиническая больница № 2» города Ставрополя, по профилям: хирургия (абдоминальная), онкология, травматология и ортопедия, ревматология;

ГБУЗ СК «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» города Ставрополя, по профилям: акушерство и гинекология, хирургия (абдоминальная), урология, нейрохирургия, онкология, нейрохирургия, офтальмология;

ООО «Медфармсервис», по профилю офтальмология.

Плановые количество госпитализаций на 2017 год составляет — 7 433 случая, что почти на 40% больше плановых показателей 2014 года. Внедрение в работу учреждений здравоохранения новых современных технологий лечения способствует развитию системы оказания ВМП на территории Ставропольского края.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Заказать диплом

1.2 Источники правового регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

В целях реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования ТФОМС СК осуществляет на основании пункта 12 статьи 34 с Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) контроль за использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) медицинскими организациями и выполнением договорных обязательств страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС на территории Ставропольского края, в том числе путем проведения проверок.

Деятельность по контролю за использованием средств ОМС выполняет отдел ревизий и проверок (в количестве 14 человек), а также, специалисты (ревизоры) межрайонных филиалов ТФОМС СК (в количестве 12 человек). Кроме того, для выполнения контрольных мероприятий привлекаются при необходимости работники иных структурных подразделений фонда, а также работники других организаций и ведомств.

Основной целью ТФОМС СК при проведении контрольно-ревизионной деятельности является:

выявление допущенных нарушений установленного законом порядка расходования средств ОМС и предупреждение возможных нарушений со стороны медицинских организаций и страховых медицинских организаций.

Выполнение основной цели достигается путем реализации следующих задач:

выявление нарушений использования средств ОМС по факту проведения проверок;

контроль восстановления на бюджет ТФОМС СК средств ОМС, использованных не по целевому назначению;

принятие мер к участникам системы ОМС своевременно не восстановившим средства ОМС, использованные в нарушение условий их получения;

контроль уплаты штрафов и пеней, предусмотренных Федеральным законом;

контроль предоставления и исполнения мероприятий по устранению выявленных в ходе контрольных мероприятий нарушений и недостатков,

ведение аналитической работы, позволяющей выявить причины нарушений, допущенных страховыми медицинскими и медицинскими организациями Ставропольского края, искать пути их устранения и предупреждать нарушения в будущем;

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Подробнее

консультирование и разработка рекомендаций по оптимизации деятельности проверяемых объектов в системе ОМС, обеспечению целевого, рационального и эффективного использования средств ОМС.

По итогам предыдущих периодов остаток невосстановленных средств ОМС, использованных страховыми медицинскими организациями не по целевому назначению, отсутствовал.

В 2015 году установлено ненадлежащее исполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в филиале ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе — «ЭМЭСК», г. Ставрополь, в следствие чего взыскана необоснованно оплаченная сумма в размере 218,9 тыс. руб. Средства ОМС восстановлены страховой медицинской организацией в полном объеме.

Также по итогам контрольных мероприятий, проведенных в страховых медицинских организациях выявлен ряд нарушений, в числе которых:

нарушения, условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, к СМО применены штрафные санкции на общую сумму 125,0 тыс. руб.;

нарушения порядка при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и оформлении результатов медико-экономической экспертизы;

замечания по организации и методике проведения экспертизы качества медицинской помощи;

замечания по проведению социологического мониторинга (анкетирования пациентов), организации выдачи полисов ОМС, информированию застрахованных лиц и иные замечания в организации деятельности страховых медицинских организаций.

Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных не по целевому назначению медицинскими организациями Ставропольского края на начало 2015 года составлял 3 139,2 тыс. руб. По состоянию на 01.01.2016 остаток невосстановленных средств предыдущих периодов сократился в 8,5 раз и составил 370,9 тыс. руб.

По результатам проведенных в 2015 году контрольных мероприятий в медицинских организациях Ставропольского края использование средств ОМС в нарушение условий их получения установлено в 39 медицинских организациях (или 38 % от проверенного количества МО), общая сумма нецелевого использования средств ОМС составила 9 271,7 тыс. руб. Кроме того, ТФОМС СК выставлялись медицинским организациям требования об уплате штрафов за использование не по целевому назначению вышеуказанных средств, а также пени за просрочку их возврата на общую сумму 953,5 тыс. руб.

По состоянию на 01.01.2016 медицинскими организациями восстановлено средств ОМС, использованных не по целевому назначению в сумме 9 702,2 тыс. руб. При этом, до момента проведения проверки (ревизии) восстановлено 684,2 тыс. руб., после проведения проверок (ревизий) — 9 018,0 тыс. руб. В том числе по результатам проверок, проведенных в 2015 году, восстановлено средств ОМС в сумме 6 933,9 тыс. руб., по результатам проверок, проведенных в предыдущие периоды восстановлено — 2 768,3 тыс. руб.

Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных медицинскими организациями не по целевому назначению, по состоянию на 01.01.2016 составил в общей сумме 2 708,7 тыс. руб., из них остаток невосстановленных средств ОМС текущего периода в размере 2 337,8 тыс. руб. и по результатам предыдущих периодов в размере 370,9 тыс. руб.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Цена диплома

Кроме того, в ходе контрольных мероприятий установлены имевшие место системные нарушения и недостатки в организации работы медицинских организаций, из них:

низкая укомплектованность штатного персонала медицинской организации физическими лицами;

неэффективное использование коечного фонда медицинских организаций и штатных должностей врачей амбулаторного приема, предусмотренных в штатном расписании медицинских организаций;

невыполнение объемных показателей, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС;

формальный подход ответственных лиц медицинских организаций к оформлению реестров на оплату медицинских услуг, приводящий зачастую к значительным суммам неоплат за фактически оказанные медицинские услуги;

отсутствие действенной формулярной системы обеспечения лечебного процесса необходимым и достаточным количеством лекарственных средств и медицинских изделий, как следствие ненадлежащей организации работы формулярных комиссий медицинских организаций по разработке формулярных перечней лекарственного обеспечения лечебного процесса;

при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам в системе ОМС фактические расходы медицинских организаций на медикаменты, продукты питания, ниже нормативов указанных затрат на единицу медицинской помощи, определенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Также, по результатам проведенных в 2015 году контрольных мероприятий в медицинских организациях Ставропольского края выявлено нерациональное и неэффективное использование средств ОМС в общей сумме 12 249,8 тыс. руб.

Основным нарушением, допущенным медицинскими организациями в части рационального использования средств ОМС, является приобретение и не использование в течение длительного времени материальных запасов (медикаменты, мягкий инвентарь).

Вышеназванные нарушения, допущенные медицинскими организациями, способствуют снижению качества и доступности медицинской помощи, оказываемой в рамках обязательного медицинского страхования и ухудшению условий ее предоставления.

По итогам контрольных мероприятий в министерство здравоохранения Ставропольского края в 2015 году ТФОМС СК направлялась информация о медицинских организациях, допустивших значительные нарушения в использовании средств ОМС для принятия решения в рамках установленных полномочий.

В целях предотвращения дальнейших нарушений в использовании средств ОМС, ТФОМС СК по результатам контрольных мероприятий должностным лицам страховых медицинских и медицинских организаций Ставропольского края даны подробные рекомендации для принятия мер по устранению выявленных нарушений в текущем периоде и недопущению их в дальнейшем.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Заказать диплом

А также, отделом ревизий и проверок в течение года велся контроль за выполнением планов мероприятий по устранению выявленных в ходе проверок нарушений, представленных МО в ТФОМС СК.

В 2016 году ТФОМС СК продолжит выполнение контрольной функции, роль которой по-прежнему призвана обеспечить целевое расходование средств ОМС; прозрачность расходов, финансовую дисциплину субъектов контроля, а также предупреждение нарушений.

2. Правила обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

.1 Порядок выбора (замены) страховой медицинской организации застрахованным лицом

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее ФФОМС или Фонд) — это государственный фонд, созданный для финансирования медицинского обслуживания населения Российской Федерации.

Фонд является внебюджетным, то есть деньги на финансирование выделяются не из государственного бюджета, а из средств, поступающих от страхователей (граждан и юридических лиц). ФФОМС является, некоммерческим юридическим лицом, финансово-кредитной организацией, имеет самостоятельный баланс и собственное имущество.

Расшифровка ФФОМС Рассмотрим каждое слово из названия. Что оно означает и почему выбрано именно оно? Федеральный. Фонд является централизованным на федеральном уровне, имеет свои территориальные отделения в каждом субъекте РФ, а основы его деятельности регулируются федеральными законами. Фонд. Это некоммерческая организация, имеющая свой бюджет, предназначенный для конкретной общественно-социальной цели — обеспечения качественного бесплатного медицинского обслуживания населения. Обязательного. Этот термин означает, что все граждане Российской Федерации должны быть застрахованы в обязательном порядке. Согласно Конституции РФ, каждый гражданин обладает правом получить от государства бесплатное медицинское обслуживание, а чтобы его правильно организовать, каждый должен вносить страховые взносы (самостоятельно или через работодателя) в Фонд, из которого потом они будут расходоваться. Главная цель Фонда — медицинское обслуживание, то есть оказание помощи лицам, у которых существуют проблемы со здоровьем.

Контрольно-ревизионная работа ТФОМС СК осуществляется в соответствии с планом контрольно-ревизионной деятельности на 2016 год, утвержденным директором ТФОМС СК 25.12.2015.

Деятельность по контролю за использованием средств ОМС выполняют специалисты контрольно-ревизионного управления ТФОМС СК, а также, специалисты межрайонных филиалов ТФОМС СК. Кроме того, для выполнения контрольных мероприятий при необходимости привлекаются работники иных структурных подразделений фонда, а также специалисты других организаций и ведомств.

Основной целью ТФОМС СК при проведении контрольно-ревизионной деятельности является выявление допущенных нарушений установленного законом порядка расходования средств ОМС, а также предупреждение возможных нарушений со стороны медицинских организаций и страховых медицинских организаций.

Выполнение указанной цели достигается путем реализации следующих задач:

выявления нарушений использования средств ОМС по факту проведения проверок;

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Подробнее

контроля восстановления на бюджет ТФОМС СК средств ОМС, использованных не по целевому назначению;

принятия мер к участникам системы ОМС своевременно не восстановившим средства ОМС, использованные в нарушение условий их получения;

контроля уплаты штрафов и пеней, предусмотренных Федеральным законом;

контроля предоставления и исполнения мероприятий по устранению выявленных в ходе контрольных мероприятий нарушений и недостатков,

ведения аналитической работы, позволяющей выявить причины нарушений, допущенных страховыми медицинскими и медицинскими организациями Ставропольского края, искать пути их устранения и предупреждать нарушения в будущем;

консультирования и разработки рекомендаций по оптимизации деятельности проверяемых объектов в системе ОМС, обеспечению целевого и эффективного использования средств ОМС.

По итогам предыдущих периодов остаток невосстановленных средств ОМС, использованных страховыми медицинскими организациями не по целевому назначению, отсутствовал.

В первом полугодии 2016 года при проведении контрольных мероприятий в страховых медицинских организациях Ставропольского края выявлены нарушения условий договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в следствии чего к СМО применены штрафные санкции на общую сумму 256,2 тыс. руб., а также ТФОМС СК взыскана со СМО необоснованно оплаченная сумму в размере 27,1 тыс. руб.

Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных не по целевому назначению медицинскими организациями Ставропольского края на начало 2016 года составлял 2 708,7 тыс. руб. По состоянию на 01.07.2016 остаток невосстановленных средств предыдущих периодов сократился в 2 раза и составил 1 340,7 тыс. руб.

По результатам проведенных в первом полугодии 2016 года контрольных мероприятий в медицинских организациях Ставропольского края использование средств ОМС в нарушение условий их получения установлено в 19 медицинских организациях (или 29 % от проверенного количества МО), общая сумма выявленного нецелевого использования средств ОМС составила 5 281,6 тыс. руб.

К медицинским организациям, допустившим использование средств ОМС не по целевому назначению в наибольшем размере (около 0,5 млн. рублей и выше) относятся: ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница», ГБУЗ СК «Георгиевская центральная поликлиника», ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», ГБУЗ СК «Нефтекумская центральная районная больница».

По состоянию на 01.07.2016 медицинскими организациями восстановлено средств ОМС, использованных не по целевому назначению в сумме 5 865,6 тыс. руб. В том числе по результатам проверок, проведенных в I полугодии 2016 года, восстановлено средств ОМС в сумме 4 497,6 тыс. руб., по результатам проверок, проведенных в предыдущие периоды, восстановлено — 1 368,0 тыс. руб.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Цена диплома

Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных медицинскими организациями не по целевому назначению, по состоянию на 01.07.2016 составил в общей сумме 2 124,7 тыс. руб., из них остаток невосстановленных средств ОМС текущего периода в размере 784,0 тыс. руб. и по результатам предыдущих периодов в размере 1 340,7 тыс. руб.

Кроме того, на основании пункта 9 статьи 39 Федерального закона ТФОМС СК выставлялись медицинским организациям требования об уплате штрафов за использование средств ОМС не по целевому назначению, а также об уплате пени за просрочку возврата в бюджет ТФОМС СК указанных средств на общую сумму 669,8 тыс. руб.

Также, в ходе контрольных мероприятий установлен перечень системных ошибок и недостатков в организации работы медицинских организаций, из них:

низкая укомплектованность штатного персонала медицинской организации физическими лицами;

невыполнение объемных показателей, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС;

формальный подход ответственных лиц медицинских организаций к оформлению реестров счетов на оплату медицинской помощи, приводящий зачастую к значительным финансовым потерям в связи с отказом в оплате фактически оказанных медицинских услуг;

отсутствие действенной формулярной системы обеспечения лечебного процесса необходимым и достаточным количеством лекарственных средств и медицинских изделий, как следствие ненадлежащей организации работы формулярной комиссии медицинской организации;

искажение отчетных данных в формах ведомственного статистического наблюдения в сфере ОМС;

фактические расходы на медикаменты, продукты питания, не соответствуют нормативам затрат на единицу объема медицинской помощи, рассчитанным медицинскими организациями;

отсутствие действенного контроля со стороны ответственных лиц медицинской организации за исполнением поставщиками договорных обязательств в части своевременной поставки товаров; образование кредиторской задолженности, в связи с приобретением материальных запасов, оплатой работ и услуг в объемах, превышающих финансовые возможности медицинской организации.

Также, по результатам проведенных в I полугодии 2016 года контрольных мероприятий в медицинских организациях Ставропольского края выявлено нерациональное (неэффективное) использование средств ОМС на общую сумму 4 135,9 тыс. руб.

Основным нарушением, допущенным медицинскими организациями в части рационального (эффективного) использования средств ОМС, является приобретение и не использование в течение длительного времени материальных запасов (медикаменты, мягкий инвентарь, медицинские изделия).

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Подробнее

Вышеназванные нарушения, допущенные медицинскими организациями, не способствуют обеспечению качества и доступности медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС и приводят к ухудшению условий ее предоставления.

По итогам контрольных мероприятий в министерство здравоохранения Ставропольского края в первом полугодии 2016 года ТФОМС СК направлялась информация о медицинских учреждениях, допустивших значительные нарушения в использовании средств ОМС, для дальнейшего принятия мер в пределах компетенции, в том числе решения вопроса о привлечении руководителей медицинских организаций, в деятельности которых выявлены значительные или систематические нарушения, к дисциплинарной ответственности.

В целях предотвращения дальнейших нарушений в использовании средств ОМС, ТФОМС СК по результатам контрольных мероприятий должностным лицам страховых медицинских и медицинских организаций Ставропольского края даны подробные рекомендации для принятия мер по устранению выявленных нарушений в текущем периоде и недопущению их в дальнейшем.

А также, Отделом ревизий и проверок в течение года ведется контроль за выполнением планов мероприятий по устранению выявленных в ходе проверок нарушений, представленных медицинскими организациями в ТФОМС СК.

В 2015 году в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ставропольского края участвовали 3 страховые медицинские организаций, открывшие филиалы на территории Ставропольского края: «ООО СК «Ингосстрах-М», «АО ВТБ Медицинское страхование», ООО «МСК «МАКСИМУС».

В 2015 году объем поступлений средств обязательного медицинского страхования в страховые медицинские организации из территориального фонда обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования составил 21 306,7 млн. рублей, что на 8,4 % больше, чем в 2014 году.

Объем средств нормированного страхового запаса, предоставленный территориальным фондом обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств для оплаты медицинской помощи, составил 15,6 млн. рублей или 0,07 % от суммы целевых средств, перечисленных на оплату медицинской помощи (в 2014 году — 2,7 %).

Объем средств, предназначенных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, поступивших из территориального фонда обязательного медицинского страхования в страховые медицинские организации, увеличился на 9,1 %, что обусловлено увеличением суммы средств для оплаты медицинской помощи в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями были наложены штрафы на медицинские организации в сумме 1,8 млн. рублей (в 2014 году — 1,2 млн. рублей).

Основными направлениями расходования страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования 2015 году, как и в предыдущие годы, являлась оплата медицинской помощи. В абсолютном выражении отмечен рост расходов на оплату медицинской помощи (на 1 521,0 млн. рублей) и снижение суммы собственных средств страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (на 9,3 млн. рублей). В среднем доля средств, направленных на оплату медицинской помощи, по отношению к сумме израсходованных страховыми медицинскими организациями средств составила 98,5%.

В соответствии с частью 4 статьи 28 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в 2015 году страховые медицинские организации формировали собственные средства в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе:

— Средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

Средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные при проведении медико-экономической экспертизы;

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Подробнее

Средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи;

Средства, поступившие в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

Средства, образовавшиеся в результате экономии годового объема средств ОМС;

Средства, являющиеся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

Средства, поступившие от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

В 2015 году в страховые медицинские организации направлено средств на ведение дела из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на сумму 213 067,3 тыс. рублей.

.2 Требования к полису обязательного медицинского страхования и порядок его выдачи

Среди обязательных документов, которые выдаются человеку с момента его рождения, особое место занимает полис обязательного медицинского страхования. Он дает право каждому гражданину Российской Федерации на получение бесплатной врачебной помощи тогда, когда в этом появляется необходимость. Полис ОМС выдается работающим гражданам работодателем, который подписывает договор на перечисление средств страховщику. Те же личности, которые по тем или иным причинам не работают, имеют право на получение полиса медицинского страхования самой страховой организацией.

Полис обязательного медицинского страхования действует без ограничения на всей территории РФ на тот срок, на который заключен договор.

Если владелец полиса ОМС обращается за медицинской помощью в другом населенном пункте, а не там, где он проживает, это сути дела не меняет. Надо знать, что Российская Федерация имеет соответствующие договоренности и с другими зарубежными государствами о праве россиян на получение бесплатной медицинской помощи на время пребывания на их территории. Его обязаны принять и оказать ему врачебную помощь, конечно, при условии предъявления еще и документа, удостоверяющего его личность. Утерянный полис восстанавливается.

При увольнении или перемене места жительства полис сдается и заново оформляется договор на его получение уже на новом мете пребывания.

Получение полиса медицинского страхования — вопрос несложный и возможен как для самих российских граждан, так и для иностранцев. Нужно лишь соблюсти некоторые формальности и подождать, пока документ будет готов к выдаче в ТФМС — территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Для того, чтобы получить полис обязательного медицинского страхования нужно обратиться в медицинское учреждение, обычно в поликлинику, по месту проживания. Для этого нужно предъявить паспорт, удостоверяющий факт действительного проживания на данной территории.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Подробнее

Дети до 14 лет получают полис ОМС на основании свидетельства о рождении и подтверждения прописки одно из родителей или опекунов. Если же человек проживает на данной территории временно, то потребуется свидетельство о временной регистрации. Гражданину другой страны необходимо иметь вид на жительство. Получить полис обязательного медицинского страхования можно, заполнив специальный договор, который существует, как уже было сказано выше, в двух вариантах: для работающих и для неработающих. Выдается документ территориальными фондами медицинского страхования.

Сроки должны быть минимальными и не превышать 5 дней со дня подачи заявления. Если при обращении в поликлинику, пациент по тем или иным причинам не может показать медицинский полис, тогда врачебная помощь оказывается по подтверждению страховщиком действительности факта страхования. Полис обязательного медицинского страхования прикрепляется к определенной поликлинике по месту прописки гражданина. При этом предъявляется сам полис ОМС и паспорт.

Беременные женщины прикрепляются к женской консультации или же к родильному дому. Кроме вышеуказанных документов в данном случае надо иметь еще и медицинский документ, свидетельствующий о наличии беременности. Дети прикрепляются к учреждению детской консультации при наличии свидетельства о рождении ребенка и паспорта одного из родителей, где имеется печать о действительной прописке. Регистратура медицинского учреждения проставляет штамп на полисе ОМС, с датой фактического прикрепления. При переезде на новое место жительства полис обязательного медицинского страхования открепляется и процедура проставления штампа повторяется.

Полис ОМС необходим каждому, кто постоянно или временно живет в России. Он нужен не только для получения медицинской помощи. Предъявление этого документа могут потребовать при приеме на работу, участии в спортивных мероприятиях, в детском саду или школе при поступлении ребенка. Кому нужен полис обязательного медицинского страхования Закон четко указывает, кто обязан иметь полис ОМС. Это в первую очередь граждане РФ.

Страхование обязательно и для лиц, которые будут пользоваться медицинскими услугами. Это те, кто постоянно или временно живут в нашей стране — иностранцы, лица, не имеющие гражданства, и те, кому предоставлено убежище, то есть беженцы. Сколько действует страховой полис обязательного медицинского страхования Для всех, кто постоянно проживает в России (а это граждане государства и лица, имеющие вид на жительство), полис не имеет срока действия. Тогда как лица, пребывающие в стране временно, получают свидетельство со сроком действия. Полис действителен до даты окончания разрешения на временное проживание или другого предоставленного документа.

На данный момент в системе ОМС зарегистрированы 58 страховых компаний. Это могут быть как крупные организации, действующие на территории всей страны, так и небольшие фирмы, обслуживающие только конкретный регион. Страховые компании могут привлекать клиентов различными способами, однако следует понимать, что программа и правила страхования едины для всех, и на получение медицинской помощи выбор страховщика не влияет.

Подать необходимые документы и забрать готовый полис обязательного медицинского страхования можно в пунктах выдачи, указанных выбранной страховой организацией. Выбрать СМО из официального перечня может любое лицо, достигшее совершеннолетия (лица младше 18 лет могут сделать это только в том случае, если признаны дееспособными). Обслуживание малолетних детей осуществляется страховщиком матери или иных законных представителей.

После государственной регистрации ребенка выбрать СМО могут родители или законные представители несовершеннолетнего. Как сделать свою жизнь лучше? 10 способов справиться с капризным боссом Как достичь цели, даже если это не удавалось раньше Какие документы нужно предоставить Какой набор документов нужен, чтобы получить страховой полис обязательного медицинского страхования? Прежде чем ответить на этот вопрос, отметим, что при отсутствии паспорта нужно предоставить документ, его заменяющий.

Представители детей до 14 лет должны предоставить: свидетельство о рождении ребенка; паспорт матери, отца или представителя ребенка; СНИЛС. От граждан РФ старше 14 лет требуются: паспорт: СНИЛС. Беженцы должны для получения полиса принести удостоверение беженца. Иностранные граждане, лица, не имеющие гражданства, которые живут в России постоянно предоставляют: паспорт; вид на жительство; СНИЛС. Иностранные граждане, лица не имеющие гражданства, которые живут в России временно приносят: паспорт; СНИЛС. Представители застрахованного лица должны иметь при себе: паспорт; доверенность.

До выдачи полиса застрахованное лицо получает временное свидетельство:

. Временное свидетельство: подтверждает оформление страховки; действует только 30 рабочих дней; выдается при обращении за полисом; можно предъявлять в медучреждениях.

. Полис обязательного медицинского страхования — образец на бумажном носителе: документ формата А5; выдается в пункте выдачи взамен временного свидетельства; нельзя ламинировать и сгибать; на лицевой стороне указаны данные застрахованного лица, номер полиса и штрихкод; на оборотной стороне указаны название и контакты страховой организации; во многих случаях достаточно предъявить двухстороннюю копию документа.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Заказать диплом

3. Полис обязательного медицинского страхования — образец в виде пластиковой карты: на лицевой стороне указан номер полиса, и находится чип, в котором хранится необходимая информация, в том числе и название страховой организации; на обороте указаны данные застрахованного лица, его фото и образец подписи; может быть оформлен лицам старше 14 лет (для получения понадобится сфотографироваться и дать образец подписи, что возможно только при личном обращении в центр выдачи).

4. Полис ОМС можно включить в состав Универсальной электронной карты. Как пользоваться полисом Полис обязательного медицинского страхования желательно постоянно носить при себе. Если это по каким-то причинам неудобно, то лучше снять с него ксерокопию или хотя бы записать название страховой организации и номер свидетельства, состоящий из 16 цифр.

При обращении за медпомощью нужно предъявить полис. Если этого не сделать, то в медицинском учреждении не имеют права оказывать какую-либо медицинскую помощь за исключением экстренной (спасение жизни).

Неотложную помощь в случае острых состояний, не угрожающих жизни пациента, без полиса ОМС не оказывают.

Замена полиса ОМС При замене паспорта, изменении ФИО необходимо внести в полис ОМС обновленные данные. При этом выдается новый документ с другим номером. Чтобы это сделать, нужно обратиться в пункт выдачи ОМС.

Заключение

медицинский страхование юридический гражданин

Наряду с традиционными принципами повышения эффективности работы системы обязательного медицинского страхования, одним из немаловажных факторов является организация и ведение персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, позволяющего проводить оперативный мониторинг и анализ информации о медицинской помощи и расходах на ее оказание.

Вследствие внедрения и развития системы персонифицированного учета в сфере ОМС, мы столкнулись с новыми задачами и проблемами, связанными с ведением единого регистра застрахованных лиц, осуществлением контроля за использованием средств ОМС, а также определением потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования.

Одной из таких проблем является традиционно высокая доля численности застрахованных неработающих граждан.

Согласно статьи 44 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальными фондами обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Между территориальными Отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами ОМС ежеквартально осуществляется обмен сведениями о работающих застрахованных лицах в системе индивидуального (персонифицированного) учета по обязательному пенсионному страхованию.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Цена диплома

В результате применения расчета по указанному остаточному принципу большая часть экономически активного населения субьекта РФ попадает в разряд неработающих граждан, страховые взносы за которое уплачиваются из регионального бюджета.

Безусловно к застрахованным неработающим лицам относятся несколько социальных категорий граждан: это дети; пенсионеры; студенты; безработные, зарегистрированные на бирже труда; граждане, занятые уходом за детьми до трех лет; инвалиды и пожилые люди, а также иные не работающие по трудовому договору граждане.

Но, помимо объективных причин, обусловленных колебаниями рынка труда и структурой половозрастного состава жителей регионов, можно выделить ряд обстоятельств, которые влияют на показатели численности работающего и неработающего населения субьекта РФ.

Особенно актуальный — рост численности неработающего населения трудоспособного возраста, в том числе за счет граждан ведущих личное подсобное хозяйство, членов их семей и иного самозанятого населения и граждан трудоспособного возраста, работающих по «серым» схемам, — то есть те, кто официально не декларирует свою зарплату. Данные категории граждан не учитываются в системе Пенсионного фонда Российской Федерации и соответственно в системе ОМС в статусе работающего населения. Что не позволяет в Регистре застрахованных учесть данных граждан как «работающих» и исключить таких лиц из численности неработающих граждан.

В соответствии с действующим в сфере ОМС законодательством страховые взносы на ОМС за легально трудоустроенных работников вносят работодатели, а расходы за неработающих граждан возмещают региональные бюджеты. Частично снизить остроту проблемы могло бы введение соплатежа для трудоспособных, но официально неработающих граждан.

Учитывая актуальность данной проблемы практически для всех субьектов РФ считается целесообразным разработка предложений по совершенствованию учета неработающих застрахованных лиц, которые включают в себя предложения о внесении изменений в федеральное законодательство, позволяющих:

разработать систему учета граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, членов их семей и иного самозанятого населения;

определить механизм введения соплатежа страхового взноса на обязательное медицинское страхование для экономически активного населения (не работающего без объективных причин населения трудоспособного возраста);

Что в итоге позволит сделать систему обязательного медицинского страхования более справедливой и снизит нагрузку на бюджет.

Ожидаемый экономический результат от решения данной проблемы — это увеличение численности работающих застрахованных лиц в Регистре застрахованных, что приведет к оптимизации расходов бюджета на страховые взносы по ОМС для неработающего населения и позволит обеспечить в субъектах РФ более высокий уровень качества и доступности медицинской помощи.

Несколько слов об опыте Ставропольского края по решению данной проблемы:

В 2014 году в рамках реализации плана первоочередных мероприятий по актуализации сведений о неработающих застрахованных лицах в Регистре застрахованных, ТФОМС СК совместно с Отделением ПФР по Ставропольскому краю, краевым Управлением ЗАГС и страховыми медицинскими организациями, а также Федеральным фондом ОМС, проведены дополнительные мероприятия по актуализации в Регистре застрахованных сведений о работающих и неработающих лицах, в результате которых впервые за последние три года пропорциональное соотношение работающих и неработающих, сложилось в крае 32% и 68% соответственно (в 2012 году соотношение работающих и неработающих — 27% и 73%; в 2013 году соотношение работающих и неработающих — 29%) и 71%). Данное пропорциональное соотношение сохранено и в 2015 году.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Цена диплома

Таким образом, при формировании бюджета Ставропольского края на 2015 год такое значительное уменьшение численности неработающих застрахованных лиц (на 106963 чел. в 2014, по сравнению с 2013 годом) позволило сократить расходы бюджета края на страховые взносы на ОМС неработающего населения более чем на 675,4 млн. рубле

Литература

1.Федеральный закон «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» от 02.05.2006 г. No 59 (в ред. в ред. Федеральных законов от 03.11.2015 No 305-ФЗ, с изм., внесенными Постановлением Конституционного Суда РФ от 18.07.2012 N 19-П).

.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» от 26.04.2012 г. No 406н.

.Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 г. № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год.

.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении порядка содействия руководителем медицинской организации (её подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача» от 26.04.2012г. No 407н.

.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» от 21.12.2012г. No 1342н.

.Постановление Правительства Челябинской области от 25.07.2013 г. «О внесении изменений в постановление Правительства Челябинской области» от 30.10.2012 г. N 602-П.

.Федеральный закон «Об обязательном медицинском страхований в РФ» от 14.06.2011 г. No 326.

.Постановление от 20.02.2016 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

.Федеральный закон «Об имунопрофилактике инфекционных болезней» от в ред. Федеральных законов от 07.08.2000 N 122-ФЗ.

.Федеральный закон «Об основах охраны здорвья граждан в РФ» (в ред. Федеральных законов от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. 14.12.2015).

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Подробнее

.Закон об утверждении программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам бесплатной медецинсокй помощи в Республике Башкортостан на 2017 г.и плановый период 2018 и 2019 годов.

.Постановление от от 19 июня 2012 г. N 608 об утверждении положения о Министерстве Здравоохранения РФ.

.Приказ от от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверджении правил обязательного медецинского страхования».

.Постановление от от 30 октября 2012 г. N 602-П об Административном регламенте предоставления государственной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи».

.Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. От 31.12.2014, с изм. От 19.12.2016) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней.

16.Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 № 145−ФЗ. (в ред. от 28.03.2017 г.).

.Федеральный закон от 24.07.2009 N 212−ФЗ (ред. от 25.12.2012) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».

.Федеральный закон от 29.11.2010 N 326−ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

.Федеральный закон от 02.12. 2013 N 321−ФЗ (ред. от 21.07.2014)»О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».

.Федеральный закон от 05.10.2015 N 281−ФЗ (ред. от 18.09.2015) «Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2014 год» .

.6. Федеральный закон от 01.12.2017N387−ФЗ (ред. от 26.11.2014)»О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».

.Архипов А.П. О совершенствовании системы обязательного медицинского страхования // Финансы. — 2011. — N 9. — С.41-46.

Нужна помощь в написании диплома?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Сдача работы по главам. Уникальность более 70%. Правки вносим бесплатно.

Заказать диплом

.Беликова О. Медицина в базовой комплектации / О.Беликова, Хохлов // Коммерсантъ-Деньги. — 2012. — N 11. — С.47-51.

.Гришин В.В. Медицинские накопительные счета — путь к эффективному здравоохранению // Нац. проекты. — 2012. — N 3. — С.36-40.

.Добровольное медицинское страхование. Кому это нужно // Новосиб. новости. — 2010. — 2 нояб. — С.8.

.Дрошнев В.В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность // Страховое дело. — 2014. — N 2. — С.57-64.

.Дрошнев В.В. Трансформация механизма финансового взаимодействия элементов ОМС // Страховое дело. — 2013. — N 3. — С.15-25.

.Калинин Н.В., Медведева Т.В. Разработка мероприятия по повышению эффективности деятельности предприятия региона // Инновационная наука. — Уфа: Изд-во ООО Аэтерна. — 2015. — № 10-2. — С. 63-67.

.Медведева Т.В. Экономическое обоснование применения маркетинговой информационной системы // Актуальные вопросы развития мировой и модернизации российской экономики: сборник научных трудов по материалам межрегиональной научно-практической конференции (с международным участием). Под общей ред. Л.В. Матраевой, С.Г. Ерохина. — М.: Изд-во: ЗАО «Университетская книга». — 2016. — С. 72-77.

Средняя оценка 0 / 5. Количество оценок: 0

Поставьте оценку первым.

Сожалеем, что вы поставили низкую оценку!

Позвольте нам стать лучше!

Расскажите, как нам стать лучше?

2753

Закажите такую же работу

Не отобразилась форма расчета стоимости? Переходи по ссылке

Не отобразилась форма расчета стоимости? Переходи по ссылке