Ключевые слова: бронхиальная астма, контролирующая терапия, догоспитальный этап.
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространённых и социально значимых заболеваний [1, с.14]. В соответствии с современными подходами к ведению больных БА, основной задачей лечения является достижение контроля над заболеванием, что ведёт к значительному улучшению качества жизни и прогноза у этой категории пациентов [1, с. 38, 2, с. 22]. Для успешного решения этой задачи необходимо своевременное назначение эффективной контролирующей терапии и осуществление постоянного мониторинга за состоянием пациентов врачами амбулаторного звена[3, с. 34].
В связи с этим, целью настоящего исследования явилось проведение анализа качества оказания медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой на догоспитальном этапе.
Методы исследования. Проведён ретроспективный анализ медицинских карт 92 пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях: 63 женщин и 29 мужчин в возрасте от 20 до 77 лет (средний возраст составил 48,2±15,6 лет). Для оценки качества амбулаторной помощи больным БА использовали специально разработанную регистрационную карту пациента, в которую вносили паспортные данные, данные анамнеза, дополнительных методов обследования, проводимой терапии и диспансерного наблюдения. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программы Microsoft Excel 7.0.
Результаты. При анализе распределения больных по форме астмы установлено, что у 54.2% пациентов была диагностирована атопическая БА, у 45,8% — астма смешанного генеза. При этом «астма смешанного генеза» отмечалась в основном у пожилых больных, что вероятно связано с наличием у них коморбидной патологии. [4, с. 89]
Согласно современным рекомендациям, тактика ведения пациентов с БА определяется степенью тяжести заболевания и уровнем контроля над ним [1, с. 41, 2, с. 25], в связи с чем эти данные обязательно должны быть указаны при формулировке диагноза БА [2, с. 25]. В настоящее время степень тяжести заболевания рекомендуется определять в зависимости от объёма получаемой базисной терапии, а уровень контроля по количеству дневных и ночных симптомов БА, необходимости применения короткодействующих бронхолитиков и выраженности ограничения активности в течение последних 4-х недель [1, с. 32, 2, с. 23]. По данным амбулаторных карт большинство пациентов имели астму средней степени тяжести (52,2%) , на долю лёгкой и тяжёлой БА приходилось соответственно 27,2% и 20,6%. Контроль над заболеванием был достигнут у 34,8% пациентов, в 41,3% случаев БА была расценена как частично контролируемая, в 9,8% — как неконтролируемая. У 14,1% пациентов уровень контроля в диагнозе не указывался.
Базисная контролирующая терапия была назначена 87,2% больным. При этом пациенты с лёгкой БА в большинстве случаев (40%) получали монотерапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) (флутиказон, беклометазон, будесонид) в низких суточных дозах. Комбинированная терапия (ИГКС и длительно действующий β2-агонист (ДДБА)) назначалась в 28% случаев, 32% пациентов были предписаны только коротко действующие β2-агонисты (КДБА) в режиме «по требованию».
Больным среднетяжёлой БА в подавляющем большинстве случаев (56,3%) была назначена комбинированная терапия: ИГКС в средних/высоких дозах + ДДБА. Монотерапию ИГКС получали 35,4% пациентов. В соответствие с современными рекомендациями все больные с БА среднетяжёлого течения должны обязательно получать длительную базисную терапию противовоспалительными препаратами, однако 8,3% пациентов был рекомендован только приём КДБА, что не позволило достигнуть у них контроля над заболеванием.
Всем пациентам с тяжёлой БА назначалась базисная контролирующая терапия, при этом двойная комбинация ИГКС+ДДБА имела место у 73,7% , в 21,1% случаев к стандартной комбинации добавляли тиотропия бромид, 1 пациент получал преднизолон в дозе 15 мг в сутки. Полученные данные соответствуют современным протоколам назначения базисной контролирующей терапии.
При изучении структуры потребления противовоспалительных препаратов было выявлено, что в качестве монотерапии чаще всего применялся флутиказон (в 76,2%), реже назначались беклометазон (15,6%) и будеснид (9,2%). При использовании комбинированной терапии назначались фиксированные комбинации флутиказон/сальметерол в 54,7% случаев, будесонид/формотерол в 45,3% случаев. Следует отметить, что выбор препаратов был обоснованным и соответствует современным требованиям к оказанию медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой [5, с. 60]. Однако в ряде случаев дозы ИГКС были недостаточными, в том числе у пациентов с БА тяжёлого течения. У этой же группы больных также редко отмечалось использования тройной терапии.
Для купирования симптомов БА использовали КДБА у 49,9% больных, а также комбинацию двух бронхолитиков (фенотерол/ипротропия бромид) — у 51,1% пациентов. Не было установлено корреляции между тяжестью БА и выбором короткодействующего бронхолитика.
Заключение. Таким образом, тактика терапии БА на догоспитальном этапе в большинстве случаев соответствует современным рекомендациям: используются ингаляционные препараты с доказанной эффективностью, выбор препаратов и объём терапии определяется степенью тяжести и уровнем контроля заболевания. Тем не менее, контроль БА достигается только у половины пациентов, что вероятно связано с недооценкой в некоторых случаях тяжести заболевания, использованием недостаточных доз ИГКС, а также низкой приверженностью больных к лечению. С целью повышения эффективности терапии БА на догоспитальном этапе, рекомендуется чёткое соблюдения протокола ступенчатой терапии БА, осуществление тщательного мониторинга состояния пациента, проведение образовательных программ среди больных и контроля за соблюдением предписанного лечения.
Список использованных источников
1. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Update 2017. http://www.ginasthma.org Acessed August, 7, 2017
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы [Электронный ресурс]. – 2016. – 64 с. — Режим доступа — http://spulmo.ru/obrazovatelnye- resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
3. Ивахненко И.В., Куличенко Л.Л., Сущук Е.А. Диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома на амбулаторном этапе: Учебное пособие /Под. ред. Краюшкина С.И. — Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2013. – 176 с.
4. Куличенко Л.Л., Ивахненко И.В. Характеристика соматической патологии у людей пожилого и старческого возраста//Волгоградский научно-медицинский журнал. – 2012. — №1 (33). – С.88-90
5. Петров В.И., Лопухова В.А., Тарасенко И.В. Лекарственная терапия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких: данные доказательной медицины и реальная клиническая практика //Клин. Медицина. 2012, №3 (90). С. 59-62