По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВООЗ), количество лиц в мире, которые страдают на него, в 2000 году составляла 151 млн., до 2010 года количество больных достигло 221 млн., а до 2025 года это число может достичь 330 млн., что дает основания говорить об «глобальной эпидемии диабета» [1]. Заболеваемость на СД ежегодно увеличивается во всех странах мира на 5—7 %, а каждые 12—15 лет — удваивается [6, 7].
В Украине насчитывается около 1 млн. больных на СД, из них 130 тыс. — лица, которые нуждаются в ежедневных инъекциях инсулина. Считается, что истинная распространенность СД в 2—2,5 раза выше, то есть количество больных достигает 2—2,5 млн. [5]. В течение последних 10 лет распространенность СД в Украине возросла в 1,5 раза [3].
По данным ВООЗ, в экономически развитых государствах мира до 4—6 % население болеет СД [5]. В Европе удельный вес таких больных составляет около 4 %. Вследствие распространения СД уровень смертности повысился в 2—3 раза, а продолжительность жизни уменьшилась на 10—30 % [8].
Согласно данным ВООЗ, приблизительно в 5 % больных на СД констатируют поражение стоп, которое проявляется синдромом диабетической стопы (СДС). Указанный синдром — это специфический симптомокомплекс поражения стопы на фоне СД, в патогенезе которого, с учетом возрастных изменений, выделяют диабетическую микро-, макроангиопатию, периферическую нейропатию и остеоартропатию, что розвиваются параллельно, отягощая друг друга. Обозначенная патология в 3 % случаев заболевания на СД является причиной ампутаций нижних конечностей [2].
Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что более чем в 30—70 % больных на СД возникают гнойно-воспалительные процессы и 50 % госпитализированных больных нуждаются в хирургической помощи по поводу гнойно-некротических поражений [2].
Однако фактически отсутствуют стандартные унифицированные схемы хирургического лечения гнойно-некротических поражений стопы, мало отводится внимания методам предоперационной подготовки, стимуляции реактивности организма больных, в частности использованию немедикаментозной терапии [4].
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных на осложненные формы синдрома диабетической стопы путем разработки и внедрения новых методов предоперационной подготовки.
Материалы и методы.Объектом исследования стали 98 больных, что находились на стационарном лечении в хирургическом отделении № 1 больницы скорой медицинской помощи г. Черновцы в 2010—12 гг. Исследуемую группу составили 38 пациентов, которым с целью предоперационной подготовки проводили внутритканевой электрофорез (ВТЕФ) препаратов α-липоевой кислоты. В контрольную группу вошли 60 больных, которые получали традиционное лечение. Среди больных основной группы было 34 (56,7 %) мужнин и 26 (43,3 %) женщин. В исследуемой группе — 20 (52,6 %) и 18 (47,4 %) соответственно.
Сахарный диабет 1 тип диагностирован в 3 (7,9 %) больных исследуемой и 6 (10,0 %) больных контрольной группы; 2 типа — 35 (92,1 %) больных и 54 (90,0 %) больных соответственно. Лица трудоспособного возраста составляли 14 (36,8 %) больных исследуемой группы и 26 (43,3 %) контрольной. Большинство больных обеих групп были старше 60 лет — 24 (63,2 %) исследуемой и 34 (56,7 %) контрольной группы.
В больных, что находились на стационарном лечении по поводу гнойно-некротических поражений стопы, проанализированное распределение по степеням тяжести сахарного диабета. Преобладающее количество больных 74 (75,5 %) имели среднюю степень тяжести сахарного диабета. В 23 (23,5 %) больных диагностирован сахарный диабет тяжелой степени и в 1 (1,0 %) больного легкой степени. Большинство пациентов 71 (72,4 %) находились в стадии субкомпенсации сахарного диабета. Компенсированный диабет наблюдался в 10 (10,2 %) больных, декомпенсированый — 17 (17,3 %) больных.
Продолжительность заболевания на сахарный диабет колебалась от впервые выявленного 32 лет. Основное количество больных — 87 (88,8 %) страдает на сахарный диабет более пяти лет. Впервые выявленный сахарный диабет диагностирован в 3 (5,0 %) больных основной группы, которые обратились по медицинскую помощь. Распределение больных согласно классификации F. Wagner (1979) показано в табл. 1.
Таблица 1.
Распределение больных исследуемой и контрольной групп согласно классификации F. Wagner
В лечении комплексно решали такие проблемы: компенсацию уровня гликемии и за необходимости борьбу с кетоацидозом, нормализацию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, коррекцию гемореологии и симптоматичную поддержку пораженных органов и систем. В первые часы поступления больного в стационар старались определить форму СДС и степень распространения гнойно-некротического процесса с целью по возможности ранней и адекватной хирургической обработки.
ВТЕФ препаратов α-липоевой кислоты нижней конечности начинали на вторые сутки после госпитализации больного. Процедуру проводили с помощью гальванического аппарата «Поток-1». Использовали циркулярно-продольный вариант расположения электродов. На стопу накладывали анод, на среднюю треть бедра — катод. Соответствующее расположение электродов объясняется тем, что в тканях под анодом уменьшается содержимое воды, вместе с тем уменьшаются внутритканевое давление. Влажные гидрофильные прокладки с пластинами электродов накладывали на интактнные участки кожи. При наличии гнойно-некротического процесса, который захватывает стопу (гангрена), анод накладывали проксимальнее — на нижнюю треть голени. Площадь электродных прокладок составляла 150 и 250 см2.
Внутривенно капельно вводили раствор препаратов α-липоевой кислоты 600 Од. со скоростью до 50 мг/мин. После введения половинной дозы препарата применяли влияние электрическим полем постоянного тока. Плотность тока составляла 0,025—0,05 мА/см2. Продолжительность процедуры 60 мин, заканчивая до этого времени инфузию препарата. Использовали такие препараты α-липоевой кислоты: тиогамма турбо, берлитион, диалипон, эспалипон. Количество процедур, которые выполняли больным на СД составляла от 5 до 10 на курс зависимо от динамики заболевания и локальных изменений в участке поражения.
Полученные результаты.По результатам клинических наблюдений определено, что больные, которым проводили ВТЕФ препаратов α-липоевой кислоты, после 1—2 процедур отмечали уменьшение боли сравнительно с контрольной группой. После 2—3 процедур наблюдали снижение температуры тела, нормализовался сон, аппетит. В контрольной группе эти показатели стабилизировались лишь на 10—12 сутки стационарного лечения.
Определение уровня глюкозы крови при поступлении, на 7 и 14 сутки после госпитализации в обеих группах показало, что у пациентов исследуемой и контрольной групп уровень гликемии в начале лечения находился приблизительно на одинаковом количественном уровне. Однако, в более поздние сроки, начиная с 7 сутки лечения, у пациентов исследуемой группы после применения им ВТЕФ препаратов α-липоевой кислоты определялось достоверное различие между этими показателями, сравнительно с контрольной группой. В дальнейшем уровень глюкозы крови в обеих группах выравнивался с тенденцией к большему снижению и стабилизации в исследуемой группе. В табл. 2 приведенные результаты изучения динамики гликемии в обследованных больных.
Таблица 2.
Динамика изменений уровня глюкозы крови в процессе лечения
Примечание: * — Р<0,05 сравнительно с данными контрольной группы.
Нужна помощь в написании статьи?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Пишем статьи РИНЦ, ВАК, Scopus. Помогаем в публикации. Правки вносим бесплатно.
Соответственно с уменьшением количества глюкозы в крови проводили коррекцию среднесуточной дозы инсулина (СДДИ). Данные уменьшения СДДИ приведенные в табл. 3.
Отличия в динамике уровня гликемии и СДДИ исследуемой и контрольной групп можно объяснить более ранним отграничением участков некроза и затуханием гнойно-воспалительных признаков.
При анализе показателей красной крови отметили, что в исследуемой группе больных состоялось более достоверное увеличение уровня эритроцитов крови (с 3,40±0,16 Т/л до 3,70±0,22 Т/л) и гемоглобина (с 102±6,8 г/л до 110±7,8 г/л).
Таблица 3.
Динамика изменений среднесуточной дозы инсулина в процессе лечения
Примечание: * — Р<0,05 сравнительно с данными контрольной группы.
При проведении сравнительного анализа в течении перифокального воспаление определено, что у пациентов исследуемой группы уже после третьего сеанса ВТЕФ препаратов α-липоевой кислоты отметили значительное уменьшение перифокального отека и гиперемии кожи вокруг раны в большинстве пациентов — 31 (81,6 %). В основной группе признаки перифокального воспаление исчезали только после выполнения оперативных вмешательств. Явления лимфангоита и лимфаденита исчезали во всех больных исследуемой группы уже после четвертого сеанса ВТЕФ препаратов α-липоевой кислоты. Лишь в 7 (18,4 %) больных, которые поступали в стадии декомпенсации СД и с признаками полиорганной дисфункции, что заставляло выполнять частичную хирургическую обработку или раскрытие и дренирование гнойника в экстренном порядке, сохранились симптомы перифокального воспаление вплоть до радикального хирургического лечения.
Оперативные вмешательства проводили по возможности после проведения предоперационной подготовки. В исследуемой группе лишь в 7 (18,4 %) больных проведенные экстренные операционные вмешательства (данным больным ВТЕФ препаратов α-липоевой кислоты проводили перед радикальным оперативным вмешательством), в остальных — отсроченные. Продолжительность предоперационного периода в больных контрольной группы колебалась в пределах от 1 до 54 суток, в среднем — 9,3±3,6 суток. В исследовательской группе за счет уменьшения симптомов перифокального воспаление предоперационный период сократился до 7,4±2,3 суток.
Больным контрольной группы произведено 91 оперативное вмешательство, 36 (60,0 %) больным выполнили одно оперативное вмешательство, 19 (31,7 %) — выполнили две операции, 3 (5,0 %) больным — выполнили три операции, 2 (3,3 %) больным выполнили четыре операции.
Больным исследуемой группы выполнили 46 оперативных вмешательств, в 31 (81,6 %) пациента ограничились одной операцией, в 6 (15,8 %) больных выполнили две операции, в 1 (2,6 %) больного — было три операции. Характеристика выполненных оперативных вмешательств приведена в табл. 4.
Таблица 4.
Выполненные оперативные вмешательства
Послеоперационные осложнения диагностировнны в 20 (33,3 %) больных контрольной и 7 (18,4 %) — исследуемой группы. Среди послеоперационных осложнений диагностирована пролонгация гнойно-некротического процесса в 13 (21,7 %) больных контрольной группы и в 5 (13,2 %) больных исследуемой группы, нагноение послеоперационной раны — в 5 (8,3 %) больных контрольной группы и 2 (5,2 %) — исследуемой группы, сепсис — в 2 (3,3 %) больных контрольной группы.
Наличие осложнений в большинстве случаев требовала повторных оперативных вмешательств, а иногда и высоких ампутаций. Характеристика повторных оперативных вмешательств в больных на СДС приведена в табл. 5.
Таблица 5
Характеристика повторных оперативных вмешательств в больных на осложненные формы синдрома диабетической стопы
Итак, в больных контрольной группы мы вынужденные были выполнить 5 ампутаций на уровне с/3 бедра — 8,3 % больных. В больных исследуемой группы выполнили лишь одну ампутацию, которую провели на уровне с/3 голени — 2,6 % больных. В других случаях трансметатарзальные ампутации и вторичные хирургические обработки ран стопы позволили прекратить пролонгацию процесса, предотвратить реинфекцию и угрозу возникновения сепсиса. Положительное влияние ВТЕФ препаратов α-липоевой кислоты на ход перифокального воспаление позволил нам в большинстве случаев исследуемой группы отказаться от тактики многоэтапных операций и перейти на выполнение первично-радикальных хирургических вмешательств. Особенно это касается поражений с локализацией в дистальных отделах стопы.
Выполнение первично-радикальных оперативных вмешательств позволяет ликвидировать патологический процесс и, как следствие, синдром взаимного отягощения, а также закрыть рану с помощью первичного шва (15 (39,5 %) больных исследуемой и 10 (16,7 %) — контрольной группы). Многоэтапные хирургические вмешательства создают условия для пролонгации гнойно-воспалительного процесса и не позволяют адекватно компенсировать метаболические нарушения в организме больного, что было отмечено в 12 (20,0 %) больных контрольной группы.
В оценке хода послеоперационного периода учитывали сроки очищения раны, появления грануляций и краевой эпителизации. В исследуемой группе средний срок очищения послеоперационной раны на стопе составлял 7,1±0,4 суток, появления грануляционной ткани — 8,0±0,5 суток, а появление краевой эпителизации — 10,7±0,8 суток.
Заметим, что средний срок очищения послеоперационной раны в больных контрольной группы составлял соответственно 14,1±0,8 суток, появления в ней грануляционной ткани — 15,6±0,9 суток, а появление краевой эпителизации — 18,4±1,0 суток. Средний срок пребывания больных исследуемой группы на стационарном лечении составлял 25,8±1,2 койко-дней, это в 1, 4 раза меньше, такого показателя контрольной группы. Срок пребывания больных этой группы на стационарном лечении составлял 35,3±2,8 койко-дней.
Нужна помощь в написании статьи?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Пишем статьи РИНЦ, ВАК, Scopus. Помогаем в публикации. Правки вносим бесплатно.
Опорную функцию нижней конечности сохранили в 43 (79,9 %) больных контрольной и — 34 (89,5 %) исследуемой группы. Умерло в стационаре — 7 (11,7 %) больных контрольной группы. Летальных случаев в исследуемой группе не было.
Итак, течение раневого процесса после оперативного вмешательства в больных исследуемой группы существенно отличался от такового в пациентов контрольной группы. Об этом свидетельствует меньшее количество осложнений, значительно менее короткие сроки очищения ран, появление грануляционной ткани и начала краевой эпителизации, пребывание на стационарном лечении, что достоверно отличалось от соответствующих показателей контрольной группы.
Список литературы:
Балаболкин М. И. Возможно ли поддержание строгого контроля углеводного обмена у больных сахарным диабетом на протяжении длительного времени? / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, А. В. Ильин // Лечащий врач. — 2008. — № 3. — С. 6—8.
Балаболкин М. И. Диабетология / М. И. Балаболкин. — М.: Медицина, 2000. — 672 с.
Гандзюк В. М. Досвід лікування синдрому діабетичної стопи / В. М. Гандзюк, В. В. Дундич, Л. В. Бажан // Клінічна хірургія. — 2006. — № 11—12. — С. 77—78.
Гупало Ю. М. Реваскуляризація стопи у хворих на цукровий діабет / Ю. М. Гупало // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2007. — № 1 (18). — С. 51—52.
Стан ендокринологічної служби України в 2007 році та перспективи розвику медичної допомоги хворим з ендокринною патологією / З.М. Митник, М. П. Жданова, З. Г. Крушинська [та ін.] // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2008. — № 3 (15). — С. 8—15.
Rosenstock J. Insulin strategies in tyre I and tyre 2 diabetes mellitus / J.Rosenstock, S.Banares, D.Owens // Clinical Diabetes. — 2006. — № 22. — P. 371—394.
Vilsboll T. Liraglutide: a once-daily GLP-1 analogue for the treatment of tyre 2 diabetes mellitus. Expert Opin. Investig / T.Vilsboll // Drugs. — 2007. — № 16.- P. 231—237.
Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I, Abylaiuly Z., Strokov I. Treatment of Symptomatic Polyneuropathy with Actovegin in Type 2 Diabetic Patients // Diabetes Care. — August 2009. — 32. — P. 1479—1484.