Введение
туберкулезный инфекция проба манту
Начало нового столетия характеризуется ежегодным увеличением заболеваемости туберкулезом детей и подростков, ухудшением ее структуры, более частым выявлением процессов, имеющих осложненное течение, все чаще встречается лекарственная, в том числе множественная устойчивость микобактерии туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам.4 Проблема профилактики туберкулеза тесно связана с общим ухудшением здоровья детей и подростков, распространением у них хронических заболеваний. Инфицированные МБТ дети, часто болеющие неспецифическими заболеваниями, имеют вероятность развития туберкулеза в 6,5 раза выше по сравнению с эпизодически болеющими инфицированными.
Эффективность противотуберкулезных мероприятий по раннему выявлению заболевания обеспечивается согласованностью и преемственностью действий врачей общей практики (в условиях учреждений лечебной сети для взрослой и детской служб) и фтизиатра. Повышение уровня знания врачей всех специальностей по вопросам выявления туберкулеза среди детей и подростков может улучшить прогноз в эпидемиологическом плане.
Более 120 лет прошло с момента создания Р. Кохом туберкулина и его использования для диагностики туберкулеза — пробы Пирке и Манту. В течение нескольких десятилетий отрабатывали дозу туберкулина, метод введения, усовершенствовали сам туберкулин, пока не была принята практически во всем мире методика внутрикожного введения по методу Манту стандартизованного очищенного туберкулина PPD-S (от 1 до 5 ТЕ).
В нашей стране применяют туберкулин в выполненной в 1939г. М.А. Линниковой (PPD-L) модификации, представляющий собой фильтрат убитых нагреванием культур Mycobakterium tuberculosis и Mycobacterium bovis. До сих пор остается ряд нерешенных вопросов о его чувствительности и специфичности как при активном туберкулезе, так и при латентной туберкулезной инфекции.
Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков
Массовая туберкулинодиагностика
Массовая туберкулинодиагностика остается основным методом выявления туберкулеза у детей (до 70 %) и редко (до 9 %) — у подростков. Проводит ее общая лечебная сеть, а фтизиатрическая служба осуществляет организацию и контроль за её проведением. Ежегодная постановка пробы Манту позволяет своевременно диагностировать заражение туберкулезом ребенка. Обследование его родителей дает возможность выявить неизвестное ранее заболевание туберкулезом у отца, матери или у родственников.
Для массовой туберкулинодиагностики применяется внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ. Результат ее оценивается в период максимального развития реакции — через 72 часа. Туберкулиновые пробы являются клиническим выражением феномена повышенной чувствительности замедленного типа, которая развивается вследствие сенсибилизации организма человека полноценным антигеном — вирулентным штаммом или ослабленной вирулентности микобактерией туберкулеза (при заражении МБТ человеческого или бычьего типа, либо иммунизации вакциной БЦЖ).
При постановке пробы Манту реакция считается:
· ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ — при наличии уколочной реакции (0-1 мм) или при полном отсутствии инфильтрата (папулы) и гиперемии;
· СОМНИТЕЛЬНОЙ — при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
· ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ — при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.
Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикулонек-ротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считается увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией. В сомнительных случаях, для уточнения природы положительной реакции на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ, должны быть использованы методы индивидуальной туберкулинодиагностики, которые применяются в ПТД.
Нужна помощь в написании реферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
Новые возможности для идентификации туберкулезной инфекции
В условиях массовой вакцинопрофилактики туберкулеза в детском возрасте возникают трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии. В странах с низким риском заболевания туберкулезом пошли по пути отказа от вакцинопрофилактики и активного выявления туберкулезной инфекции в группах риска методом туберкулинодиагностики (с последующим проведением полноценного лечения латентной туберкулезной инфекции). В России риск инфицирования и заболевания туберкулезом сохраняется на достаточно высоком уровне, что не позволяет отказаться от массовой вакцинации населения против туберкулеза.
Для ранней диагностики туберкулезной инфекции в НИИ молекулярной медицины Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработан инновационный биотехнологический продукт — Диаскинтест . Посредством постановки внутрикожной пробы с препаратом выявляется аллергическая реакция замедленного типа, которая развивается только при туберкулезной инфекции. Одна доза (0,1 мл) содержит рекомбинантный белок (T’I’IO-HSAТ6 — 0,2 мкг, натрия хлорид, натрий фосфорнокислый двузамещенный 2-водный, калий фосфорнокислый однозамещенный, полисорбат 80, фенол, вода для инъекций. Метод введения — внутрикожно, с использованием туберкулиновых шприцев. Результат реакции на пробу оценивается через 72 часа.
Сравнительная характеристика Диаскинтеста и пробы Манту
Показатель (средний)
Диаскинтест в разведении 0,2 мкг в 0,1 мл
Проба Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении
Чувствительность теста
98-100%
85-90 %
Специфичность теста
90-100 %
40-60 %
Гиперчувствительность замедленного типа, связанная с вакцинацией БЦЖ
Нужна помощь в написании реферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
Нет
До 50 %
Проявления неспецифической аллергии
0,5-1 %
До 10%
Реакция при осложнениях, связанных с вакцинацией БЦЖ
Отрицательная
Положительная
Диаскинтест нетоксичен, не обладает сенсибилизирующими свойствами, безопасен, специфичен.
Профилактическое флюорографическое обследование
Метод флюорографического исследования органов грудной клетки является основным методом выявления туберкулеза у подростков. Сроки проведения флюорографических обследований с целью выявления туберкулеза утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 г. № 892 «О реализации Федерального Закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
Все здоровые подростки (с 15 лет) подлежат профилактическим флюорографическим обследованиям не реже одного раза в год профилактическим осмотрам подлежат
· подростки находящиеся в тесном бытовом контакте с источниками туберкулезной инфекции;
· военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
Нужна помощь в написании реферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
· ВИЧ-инфицированные;
· лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением — в течение первых 3 лет после снятия с учета;
· лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
· лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, — в течение первых 2 лет после освобождения;
· подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях;
· пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях.
Внеочередной порядок флюорографического обследования ОГК показан подросткам
· госпитализированным в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
· проживающим совместно с беременными женщинами и новорожденными;
· призываемым на срочную военную службу или поступающим на военную службу по контракту;
· с впервые установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция»;
· лицам, необследованным более 2-х лет.
На подростков, прошедших флюорографию, заводится карта профилактических флюорографических обследований. Во всех случаях выявления патологии в легких необходимо углубленное обследование в тубдиспансере, часто в условиях специализированного стационара.
«Рентгенположительные» подростки направляются в тубдиспансер не позднее 3-х дней после выявления патологии в органах дыхания. За привлечение на консультацию к фтизиатру в ПТД выявленных при осмотрах, несет ответственность медперсонал тех учреждений, где учится или работает подросток.
Медработник требует письменное медицинское заключение о результатах дообследования в тубдиспансере у подростков в срок 10-14 дней и способствует проведению назначенных фтизиатром всех необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Если подросток не прошел дообследование в указанные сроки и не представил заключение фтизиатра, необходимо активное привлечение его к обследованию силами администрации и медицинского персонала.
Активное выявление туберкулеза у детей и подростков
Развитие активного локального туберкулезного процесса в популяции в среднем наблюдается у 10 % людей. К концу 20 века возникла концепция «факторов риска» по заболеванию туберкулезом, которые увеличивают риск развития клинической формы заболевания в сравнении с риском для лица, не имеющего данного фактора. Группы высокого риска — это группы населения, подверженные риску заболевания туберкулезом (выявляется более 100 случаев на 100 тыс. населения), за которыми необходимо вести наблюдение с целью своевременного выявления специфического процесса.
Группы риска:
. младшего, препубертатного и подросткового возраста;
. не привитые БЦЖ и не имеющие поствакцинального рубца; 3)с «виражом» туберкулиновых реакций;
. с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;
. контактные с больными туберкулезом людьми и животными;
. с остаточными изменениями перенесенного туберкулеза;
. имеющие сопутствующие хронические заболевания;
. ВИЧ-инфицированные;
. часто и длительно болеющие;
. из социально неблагополучных семей.
Человек не обладает ни абсолютной восприимчивостью, ни абсолютной устойчивостью к туберкулезной инфекции, поэтому огромная роль в развитии инфекционного процесса принадлежит наследуемому качеству индивидуальной резистентности. Индивидуальная резистентность может видоизменяться под воздействием ряда факторов.
Нужна помощь в написании реферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
Один из наиболее важных — возрастной фактор.
Прежде всего — это ранний детский возраст, особенно первый год жизни. Именно в этом возрасте с наибольшей частотой проявляется склонность первичной туберкулезной инфекции к генерализации, причем нередко с самого начала ее развития приводя к острым прогрессирующим и генерализованным формам туберкулеза, таким как острый диссеминированный туберкулез и туберкулез центральной нервной системы.
Возрастной период 12-16 лет — второй период снижения сопротивляемости к туберкулезной инфекции. Возраст, называемый рядом авторов «фтизиогенным». В этом возрасте у инфицированных МБТ подростков чаще возникает туберкулез органов дыхания вторичного периода со склонностью к более тяжелому, прогрессирующему течению.
Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности при сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту с 2 ТЕ ставят два раза в год, начиная с 6-месячного возраста, до получения ребенком прививки БЦЖ-М.
Дети и подростки с впервые положительной пробой Манту с 2 ТЕ (с «виражом» туберкулиновых проб — папула размером 5 мм и более, не связанная с иммунизацией вакциной БЦЖ) — VIА группа диспансерного наблюдения. Заболеваемость в этой группе детей превышает общую заболеваемость туберкулезом в 4 раза.
Дети и подростки, ранее инфицированные МБТ, с гиперергической реакцией на туберкулин (VIБ группа); дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью (на 6 мм и более) в течение 1 года (VIВ группа). Примерно в 80 % случаев повышение чувствительности к туберкулину в давно инфицированном организме является следствием повышения активности туберкулезной инфекции либо в очаге специфического процесса, либо в результате суперинфекции. Все эти пациенты наблюдаются фтизиатром в течение 1 года, им рекомендуется курс химиопрофилактики.
Несмотря на существующие методы профилактики в группах риска, в России сохраняется высокая заболеваемость детей и подростков из туберкулезных очагов. Это обусловлено значительностью резервуара туберкулезной инфекции и недостаточной профилактической работой в очагах заболевания, а также неудовлетворительным обеспечением изоляции бактериовыделителей.
Пациенты из очагов туберкулезной инфекции, состоящие в семейном, родственном, квартирном контакте с больным активной формой туберкулеза с бактериовыделением или без такового, а также с больными, выявленными в детских и подростковых учреждениях, наблюдаются по IV группе диспансерного учета весь период контакта и не менее 1 года с момента прекращения активности туберкулезного процесса у больного. Для лиц, контактировавших с умершим от туберкулеза больным, срок наблюдения составляет 2 года. Всем им рекомендуются курсы химиопрофилактики, длительность и кратность которых зависят от факторов риска.
Большую тревогу вызывает число детей, впервые выявленных с остаточными посттуберкулезными изменениями, что подтверждает позднюю диагностику заболевания. Дети с данными изменениями являются наиболее угрожаемыми по рецидиву заболевания (особенно в подростковом возрасте) и формированию устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.
К группе риска по заболеванию туберкулезом относятся дети и подростки, страдающие различными хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, ЛОР-органов, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, хроническими воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы, получающие длительную гормональную терапию (более 1 мес.), лучевую терапию, иммунодепрессанты.
Эти пациенты имеют сниженную резистентность к туберкулезной инфекции, поэтому среди них необходимо активно проводить работу по своевременному выявлению инфицирования МБТ и заболевания.
Из различных неспецифических заболеваний болезни органов дыхания у детей продолжают занимать первое место: острая затяжная пневмония, рецидивирующий бронхит, бронхиальная астма.
Другая патология, которая требует активного обследования с целью выявления туберкулеза, это — хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы, так как туберкулез мочевой системы стоит на первом месте в структуре внелегочных локализаций туберкулеза у подростков. Для диагностики специфического поражения этой системы необходимо проводить ежегодно посев мочи на МБТ у больных с хроническими воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы.
Больные, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, психическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией, должны быть обследованы на туберкулез по клиническим показаниям (жалобы на длительный кашель, утомляемость, субфебрильную температуру тела).
Нужна помощь в написании реферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
ВИЧ-инфицированные дети и подростки обязательно обследуются на туберкулез независимо от наличия клинических признаков болезни. ВИЧ-инфекция вмешивается в клеточный иммунитет. Ослабление функции субпопуляции клеток CD4 у этой группы больных приводит к нарушению контроля организма над туберкулезной инфекцией. Туберкулез является одной из наиболее частых «оппортунистических» инфекций у ВИЧ-инфицированных людей.
Поскольку туберкулез глаз у детей и подростков в разные временные периоды занимал первые места в структуре внелегочных локализаций туберкулеза, то инфицированный МБТ ребенок, особенно при наличии жалоб со стороны органов зрения, должен быть осмотрен фтизиоокулистом.
Дети и подростки, часто и длительно болеющие, провоцируют возникновение туберкулеза, тяжелые вирусные и бактериальные инфекции, детские инфекции. Среди детей и подростков, подверженных различным хроническим неспецифическим заболеваниям или частым вирусным инфекциям (6 раз в году и более) и, вследствие этого, имеющих сниженную резистентность к туберкулезной инфекции, проводиться активная работа по своевременному выявлению инфицирования МБТ и заболевания.
Неблагоприятные социально-бытовые условия, неполноценное питание, алкоголизм, наркомания, миграционные процессы оказывают существенное влияние на снижение сопротивляемости организма к туберкулезной инфекции и являются факторами риска развития туберкулезной инфекции. Дети и подростки из семей «мигрантов», как правило, не получают профилактических мероприятий, им не проводится ежегодная туберкулинодиагностика и лишь при появлении симптомов заболевания они впервые обращаются к врачу, при этом заболевают тяжелыми распространенными формами туберкулеза. Данная проблема наиболее актуальна для крупных городов.
Заключение
Выявление больных туберкулезом должно быть своевременным: только в этом случае удается обеспечить высокую эффективность лечения. Основными методами выявления или ранней диагностики данного заболевания у детей и подростков являются массовая туберкулинодиагностика и проверочные флюорографические обследования, проводимые с 15-летнего возраста.
Совершенно очевидно, что без туберкулина невозможно проводить отбор детей на ревакцинацию, поскольку диаскинтест не может определять поствакцинальную аллергию. В то же время низкая специфичность туберкулина и почти 100% диаскинтеста делают последний незаменимым для выявления заболевших и инфицированных лиц с высоким риском развития заболевания.
Список литературы
1) «Туберкулез у детей и подростков» под редакцией В.А. Аксеновой Москва 2007г.
2) «Организация лечения больных туберкулезом» учебное пособие для медицинских сестер Хабаровск 2013г.
3) Н.А. Митрофанова, Ю.В. Пылаева «Сестринское дело во фтизиатрии» Москва 2014г.
4) Журнал «Туберкулез и болезни легких» №9 2010г.
5) Журнал «Сестринское дело» 2/2016г.
6) «Методика диспансерной работы в противотуберкулезной службе» учебное пособие для средних медицинских работников Хабаровск 2013г.
Нужна помощь в написании реферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
7) «Актуальные вопросы раннего выявления туберкулеза у детей и подростков» учебное пособие для средних медицинских работников Хабаровск 20011г.