Введение
Артериальная гипертензия — это, пожалуй, самое распространенное заболевание всей сердечно-сосудистой системы.
В нашей стране примерно 40% взрослого населения имеют повышенный уровень артериального давления. При этом знают о наличии у них заболевания около 37% мужчин и 58% женщин, а лечатся — лишь 22% и 46% из них. Должным образом контролируют свое артериальное давление лишь 5,7% мужчин и 17,5% женщин.
1. Гипертоническая болезнь
Гипертоническая болезнь — первичная эссенциальная гипертензия — заболевание, характеризующееся снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику без какой-либо причины.
Вторичная, или симптоматическая, артериальная гипертензия является симптомом группы заболеваний — сердечно-сосудистых, почечных, эндокринных и др. и обусловлена поражением органов и развитием в них органического процесса.
Артериальной гипертензией страдает 20-30% взрослого населения. До 50-летнего возраста заболевание чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет — у женщин.
Этиология и патогенез ГБ. В развитии стойкой артериальной гипертензии принимают участие разнообразные факторы, регулирующие давление крови в физиологических условиях.
Предрасполагающие факторы: наследственность, нервный фактор, эмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, эндокринные факторы, ожирение, употребление алкоголя, курение, гиподинамия, пожилой возраст, перенесенные заболевания почек и др.
Нервный фактор является одной из главных причин повышения давления. Это острые и хронические психоэмоциональные стрессы, постоянное умственное напряжение, черепно-мозговая травма, гипоксия мозга. Определенное значение при этом придается появлению тахикардии, которая сопровождается увеличением сердечного выброса.
К патологическим факторам относятся нарушения функции гипоталамуса и продолговатого мозга. Гуморальные факторы, способствующие развитию АГ, вырабатываются в почках. При нарушении кровообращения в почках образуется вещество — ренин, превращающее гипертензиноген в ангиотензин. Последний оказывает выраженное сосудосу-живающее действие и способствует выработке надпочечниками альдостерона — минералокортикоида, который, действуя на дистальную часть нефрона, стимулирует реабсорб-цию ионов натрия. Натрий удерживает жидкость в сосудистом русле (фактор, способствующий повышению АД).
Гиперфункция эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, половых желез) связана с выработкой гормонов, повышающих АД.
В развитии гипертонической болезни имеют значение и пищевые факторы. У лиц, потребляющих избыточное количество поваренной соли, регистрируются более высокие цифры АД. Задержка натрия в организме способствует отеку сосудистой стенки и повышению АД.
Отмечена роль генетического фактора; при двусторонней наследственности наследуется однотипный обмен веществ, что приводит к аналогичным нарушениям в выработке веществ, регулирующих артериальное давление. Под воздействием этих факторов происходит окончательное формирование артериальной гипертензии.
Длительное сужение артериол надпочечников, поджелудочной железы приводит к склеротическим процессам в них. В аорте, коронарных, церебральных сосудах прогрессивно развивается атеросклероз, приводящий к стойкому нарушению кровообращения соответствующих органов.
Преодолевая периферическое сопротивление крови, левый желудочек сердца усиленно сокращается и поэтому гипертрофируется. Значительная гипертрофия левого желудочка сопровождается растяжением левого митрального отверстия, развитием относительной недостаточности митрального клапана и осложняющейся при прогрессирова-нии сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда.
Суженные почечные артерии вызывают развитие в почечной паренхиме склеротического процесса из-за гипоксии. Развивается первично сморщенная почка с исходом в нарушение функции почек — почечной недостаточности. Сужение церебральных сосудов приводит к энцефалопатии и осложнениям — инсультам.
Клиническая картина ГБ. В I стадию болезни имеются в основном функциональные расстройства. Пациенты жалуются на головную боль, которая связана с повышением АД. Чаще всего она появляется утром в затылочной области и сочетается с чувством «несвежей головы». Пациентов беспокоит плохой сон, головокружение, раздражительность, ослабление умственной деятельности, ухудшение памяти, усталость, утомляемость. Артериальное давление повышается непостоянно, а цифры его немного превышают нормальные (до 160-180/95-105 мм рт. ст.). Для уверенности в объективности показателей АД его надо измерять дважды с промежутком в пять минут и брать за основное меньший результат.
Во II стадию по мере развития органических изменений в сердечно-сосудистой, нервной системах АД становится стойко повышенным (190-200/105-110 мм рт. ст.), а головная боль, головокружение и другие симптомы становятся постоянными.
Выявляется увеличение границ относительной тупости сердца влево за счет гипертрофии левого желудочка, акцент II тона над аортой, усилен I тон, пульс напряжен. При прогрессировании заболевания может появиться систолический шум мышечного характера на верхушке сердца и за счет относительной недостаточности митрального клапана.
Вследствие развития атеросклероза коронарных сосудов появляются приступы болей в сердце. Выявляются изменения при осмотре глазного дна: артерии сетчатки узкие, извитые, вены расширены.
В III стадию жалобы на постоянные головные боли, головокружения, перебои и боли в сердце, снижение остроты зрения, мелькание пятен, мушек перед глазами. При развитии недостаточности кровообращения появляется одышка, акроцианоз, пастозность голеней и стоп, при левожелудочковой недостаточности — удушье, кровохарканье. АД стойко повышенно: АДс > 200 мм рт. ст., АДд > > 110 мм рт. мт. Пульс напряженный, иногда аритмичен. Левая граница сердца увеличена, при аускультации — ослабление первого тона, выраженный акцент второго тона над аортой. В эту стадию чаще всего развиваются осложнения ГБ: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульты, почечная недостаточность. Стойкие изменения на глазном дне: кровоизлияния, тромбозы, что сопровождается потерей зрения.
2. Гипертонические кризы (ГК)
Течение гипертонической болезни характеризуется периодами ремиссий и обострения. Несмотря на большой прогресс в лечении и профилактике ГБ в последние годы, обострения артериальной гипертензии встречаются достаточно часто.
Основным проявлением подобных состояний являются гипертонические кризы.
Гипертонический криз — внезапное повышение АД у пациентов с АГ, сопровождается нарушениями вегетативной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения. Не всякое повышение АД клинически соответствует гипертоническому кризу. Лишь внезапное повышение АД до индивидуально высоких цифр, сопровождающееся определенной симптоматикой и приводящее к нарушению кровообращения в жизненно важных органах (мозг, сердце, почки), можно отнести к гипертоническому кризу.
Кризы первого типа. Развиваются обычно в I стадии ГБ. Протекают с выраженной вегетативной симптоматикой (головные боли, тошнота, сердцебиение, пульсация и дрожь во всем теле, тремор рук, появление пятен на коже лица, шеи, возбуждение и др.).
АДс повышается в большей степени, чем АДд. Пульсовое давление увеличивается, значительно возрастает минутный объем сердца.
Кризы второго типа. Протекают значительно тяжелее, более продолжительны, чем кризы первого типа. Они связаны с выбросом в кровь норадреналина. Развиваются обычно в поздние стадии ГБ.
Симптомы: резчайшая головная боль, головокружение, преходящие нарушения зрения, слуха (оглушенность), сжимающие боли в области сердца, сердцебиение, преходящие парезы, парестезии, спутанность сознания, тошнота, рвота.
АД очень высокое (особенно диастолическое), АДд повышается иногда до 140-160 мм рт. ст. Минутный объем снижен.
По тяжести течения гипертонические кризы разделяются на неосложненные и осложненные. Осложненный ГК характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, сердечной астмой, отеком легких, острым нарушением мозгового кровообращения, отеком мозга. Кроме того, отмечаются застойные соски зрительных нервов, преходящая слепота, глухота, афазия, симптомы раздражения мозговых оболочек. В наиболее тяжелых случаях — судороги, потеря сознания.
3. Диагностика ГБ
3.1. Сбор анамнеза
длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;
данные о наличии симптомов ишемической болезни (ИБС), сердечной недостаточности, заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;
выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая, резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия);
у женщин — гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;
тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;
личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;
семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболевания почек.
3.2. Оценка объективных данных:
- измерение роста и массы тела с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);
- оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки нижних конечностей, увеличение в размерах печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;
- выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпации почек, выявление других объемных образований.
3.3. Минимальный стандарт обследования пациентов с АГ:;
- О AM;
- проба по Зимницкому;
- анализ мочи по Нечипоренко;
- сахар (глюкоза) крови;
- ЭКГ;
- осмотр глазного дна;
- рентгенография грудной клетки;
- УЗИ сердца.
Лабораторные исследования- при длительном течении ГБ возможно увеличение эритроцитов, гемоглобина («гипертоническая полицитемия»).
БАК — гиперлипидемия, при присоединении атеросклероза — холестеринемия; повышение уровня креатинина, мочевины.
Нужна помощь в написании реферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
ОАМ — протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Проба по Зимницкому — гипоизостенурия (при ХПН).
Инструментальные исследования
ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, блокады сердца, аритмии, коронарная недостаточность.
ФКГ — увеличение и затем уменьшение амплитуды I тона, акцент II тона над аортой, возможен негромкий систолический шум на верхушке сердца.
Рентгенологическое исследование сердца. Закругление и смещение немного вниз и влево верхушки сердца, затем увеличение левого желудочка кзади, суживая ретрокардиальное пространство. В поздние сроки увеличиваются все отделы сердца.
УЗИ сердца — увеличение левого желудочка. Осмотр глазного дна — выявляется гипертоническая ангиоретинопатия.
гипертонический болезнь лечение криз
4. Лечение артериальной гипертензии
Цели терапии
Основной целью лечения пациента с ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и СД, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут — менее 125/75 мм рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.
Немедикаментозные методы лечения. Должны применяться на любой стадии заболевания.
При низкой степени риска АГ пациенты в течение 1 года находятся под наблюдением врача, проводя только немедикаментозные методы лечения.
Нужна помощь в написании реферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
1) Наиболее патогенетически обоснованной при ГБ является гипонатриевая диета.
Основные принципы лечебного питания:
- строгое соответствие энергетической ценности рациона энергозатратам организма, при ожирении — снижение суточной калорийности;
- антисклеротическая направленность диеты;
- уменьшение свободной жидкости до 1-1,5 л в сутки;
- исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную систему (крепкие рыбные и мясные бульоны, крепкий чай, кофе), вызывающих усиленное газообразование (бобы, горох, газированные напитки и др.);
- сниженное содержание поваренной соли (2-3 г или 2-5 г, но не более 8 г в сутки). Для подсаливания можно использовать санасол, который по вкусу напоминает соль;
- сниженное употребление пищи с насыщенными жирами и обогащение ненасыщенными жирами;
- обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий;
- включение в диету продуктов, богатых липотропными веществами и клеточными оболочками, а также продуктов моря (морская рыба, омары, креветки, морская капуста).
Рацион пациента, страдающего ГБ, должен содержать также калий (курага, изюм, печеный картофель, постное масло, пшеничная крупа, крыжовник, молоко, творог, томатный и апельсиновый соки).
2) Постоянные динамические физические нагрузки. Рекомендуется ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, игра в теннис, волейбол.
Не рекомендуется тяжелая атлетика, подъем тяжестей, так как они способствуют повышению АД.
3) Психорелаксация, рациональная психотерапия: прогрессивная мышечная релаксация; аутогенная тренировка; метидативные методики.
4) Иглорефлексотерапия.
5) Точечный массаж и шиацу-терапия. В отличие от иглорефлексотерапии воздействие на биологически активные точки производится кончиками пальцев.
6) Физиотерапевтическое лечение: электросон, лекарственный электрофорез, УВЧ на синокаротидную область, динамические токи и др.
7) Гипоксические тренировки. Установлено, что пребывание пациентов с ГБ в условиях высокогорья дает лечебный положительный эффект. Ежедневное пребывание в барокамере на высоте 3200 м над уровнем моря по 70 мин в течение 15 дней показаны при мягкой АГ.
8) Фитотерапия. Лекарственные растения, обладающие гипотензивными свойствами, наиболее целесообразно применять в раннее сроки ГБ.
Гипотензивными свойствами обладают: магнолия белая, пустырник, сушеница болотная, валериана, рябина черноплодная, листья березы, брусника, боярышник, калина, мелисса, почечный чай.
Медикаментозная гипотензивная терапия Начало медикаментозной терапии зависит от уровня АГ и уровня степени риска.
Принципы лекарственной терапии
Нужна помощь в написании реферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата, с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительно добавление малой дозы второго, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.
Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата. При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме.
Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими, гипогликемическими препаратами.
Следует отметить, что в настоящее время в аптеках представлен широкий спектр различных лекарственных средств для лечения артериальной гипертонии, как новых, так и известных много лет. Под разными торговыми наименованиями могут выпускаться препараты с одним и тем же действующим веществом. Разобраться в них неспециалисту достаточно сложно, но, несмотря на обилие лекарств, можно выделить основные их группы, в зависимости от механизма действия:
Диуретики являются препаратами выбора для лечения гипертонии, особенно, у пожилых. Самые распространенные — это тиазиды (индапамид 1,5 или 2, 5 мг в сутки, гипотиазид от 12,5 до 100 мг в сутки в один прием утром)
Ингибиторы АПФ используются уже много лет, хорошо изучены и эффективны. Это такие популярные препараты как эналаприл (торговые названия Энап, Рениприл, Ренитек), фозиноприл (Фозинап, Фозикард), периндоприл (Престариум, Перинева) и др.
Сартаны (или блокаторы рецепторов к ангиотензину II) по механизму действия сходны с ингибиторами АПФ:
- лозартан (Лазап, Лориста),
- валсартан (Валз),
- ирбесартан (Апровель),
- эпросартан (Теветен).
Бета-блокаторы. В настоящее время используются высокоселективные препараты с минимальными побочными эффектами:
- бисопролол (Конкор, Нипертен),
- метопролол (Эгилок, Беталок),
- небиволол (Небилет, считается наиболее селективным из современных бета-блокаторов) и др.
Антагонисты кальция по механизму действия подразделяются на 2 основные группы, что имеет важное практическое значение: дигидропиридиновые (амлодипин, фелодипин, нифедипин, нитрендипин и др.), недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем).
Другие препараты для лечения артериальной гипертонии: моксонидин (торговое название Физиотенз, Тензотран), антиагреганты (например, Кардиомагнил) используются при отсутствии противопоказаний, статины при наличии атеросклероза — также при отсутствии противопоказаний.
При недостаточном эффекте, может потребоваться добавление второго или третьего лекарственного препарата. Рациональные комбинации:
- диуретик+бета-блокатор,
- диуретик+иАПВ (или сартан),
- диуретик+антагонист кальция,
- Дигидропиридиновый антагонист кальция+бета-блокатор,
- Антагонист кальция + иАПВ (или сартан).
5. Прогноз
Прогноз существенно зависит от адекватности назначаемой терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций. У мужчин прогноз менее благоприятный, чем у женщин. Однако выявление и лечение больных в в комплексе с коррекцией у них факторов риска уже через 3 года существенно снижают риск смерти.
Профилактика ГБ
Выделяют первичную и вторичную профилактику гипертонической болезни.
Первичная профилактика включает в себя воздействие на факторы риска, которые способствуют развитию гипертонической болезни:
1) ограничение поваренной соли, обогащение пищи калием, кальцием;
2) снижение массы тела при ожирении до идеальной;
3) предупреждение гиподинамии;
4) исключение вредных привычек, алкоголя, табакокурения;
5) уменьшение воздействия психоэмоциональных нагрузок, отрицательных эмоций и др.;
6) устранение перенапряжений, нарушений биоритма, нормирование СВЧ-облучения, химических вредностей, вибраций;
7) лечение заболеваний почек, сосудов, сердца, желез внутренних секреций.
Вторичная профилактика заключается в индивидуальном подборе соответствующих доз гипотензивных препаратов и систематическом поддержании с их помощью нормальных или близких к норме величин артериального давления.
6. Сестринский уход при гипертонической болезни
Сестринский процесс — это динамическое наблюдение за пациентом, в результате которого медсестра выявляет его приоритетные и потенциальные проблемы и последовательно выполняет действия, направленные на предупреждение, облегчение и сведение к минимуму его проблем.
Тактика медицинской сестры при гипертоническом кризе:
Нужна помощь в написании реферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
- Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м, и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;
- Клофелин, лазикс, коринфар, эуфиллин (амп.)
- После купирования неосложненного гипертонического криза пациент должен находиться под наблюдением медицинской сестры.
- Грамотная, квалифицированная медицинская сестра должна уметь оценить цвет кожных покровов и слизистых оболочек (бледность, желтушность, цианоз диффузный или акроцианоз), наличие и характер отеков, определить характерные для некоторых заболеваний особенности выражения лица.
Полученная информация позволяет выявить характерные признаки болезни, а также дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степени функциональных расстройств.
Сбор информации при первичном обследовании:
1. Расспрос пациента об условиях профессиональной деятельности, о взаимоотношениях в семье и с коллегами на работе.
2. Расспрос пациента о наличии гипертонической болезни у ближайших родственников.
3. Исследование особенностей питания пациента.
4. Расспрос пациента о вредных привычках:
5. Расспрос пациента о приеме лекарственных препаратов, какие медикаменты принимает, частота, регулярность их приема и переносимость.
6. Расспрос пациента о жалобах на момент обследования.
7. Осмотр пациента:
- цвет кожных покровов;
- наличие цианоза;
- положение в постели;
- исследование пульса:
- измерение артериального давления.
Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента:
1. Провести беседу с пациентом/семьей о необходимости соблюдения диеты с ограничением соли (не выше 4 — 6 г/сут.).
2. Убедить пациента в необходимости щадящего режима дня (улучшение служебных и домашних условий, возможное изменение условий работы, характера отдыха и т. п.).
3. Обеспечить пациенту достаточный сон, разъяснить условия, способствующие сну: проветривание помещения, недопустимость приема пищи непосредственно перед сном, нежелательность просмотра тревожащих телепередач. При необходимости проконсультироваться с врачом о назначении успокаивающих или снотворных препаратов.
Нужна помощь в написании реферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
4. Обучить пациента приемам релаксации для снятия напряжения и тревоги.
5. Информировать пациента о влиянии курения и алкоголя на уровень артериального давления.
6. Информировать пациента о действии лекарственных препаратов, назначенных лечащим врачом, убедить его в необходимости систематического и длительного их приема только в назначенных дозах и их сочетаний с приемом пищи.
7. Провести беседу о возможных осложнениях гипертонической болезни, указать на их причины.
8. Контролировать массу тела пациента, соблюдение режима и диеты.
9. Проводить контроль передаваемых продуктов родственниками или другими близкими людьми у стационарных пациентов.
10. Обучить пациента (семью):
- определять частоту пульса; измерять артериальное давление;
- распознавать начальные симптомы гипертонического криза.
Заключение
Гипертония — основной фактор риска большинства ССЗ, смертность от которых составляет 53,1% общей смертности населения.
Прогноз существенно зависит от адекватности назначаемой терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций. У мужчин прогноз менее благоприятный, чем у женщин. Однако выявление и лечение больных в в комплексе с коррекцией у них факторов риска уже через 3 года существенно снижают риск смерти.
Адекватность медицинской помощи на разных этапах — начиная от профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, своевременного лечения в остром и реабилитационном периоде, а также сознательное отношение пациентов к своему заболеванию — залог положительных изменений статистических данных.
Как в масштабе отдельной семьи, так и в государственных масштабах меры, направленные на устранение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют положительный эффект.
Например, во многих странах, которые ввели запрет на курение в общественных местах и стимулируют население вести здоровый образ жизни, заболеваемость и смертность от ИБС заметно снижается, а продолжительность жизни увеличивается.
Список литературы
Нужна помощь в написании реферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
1. «Сестринское дело в терапии» раздел кардиология Р. Г. Сединкина Москва 2013г.
2. «Терапия» Т. В. Отвагина Ростов-на-Дону 2013г.
3. «Сестринское дело в терапии» издание 16 Ростов-на Дону 2014г.
4. «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи».
5. Э. В. Смолева; Е. Л. Алодиакос Ростов-наДону 2015г.
6. «Внутренние болезни» Н. И. Федюкович Ростов-на-Дону 2015г.