Содержание
Введение
1. Причины ущемленной грыжи
2. Патогенез
3. Симптомы
4. Диагностика
5. Лечение
Список использованных источников
Введение
Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи.
Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населения, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожилого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.
1. Причины ущемленной грыжи
С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.
Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.
При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. В месте с тем для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток).
Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся грыжевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обусловливает прогрессирующую интоксикацию.
2. Патогенез
В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.
Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся образованием токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оценивая её жизнеспособность.
Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название грыжевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».
При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончается. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.
Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходимость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение приводящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмоны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.
Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и проведения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.
В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.
Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно большая опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.
Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки). Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).
Грыжа Литтре — это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.
3. Симптомы
При жалобах на внезапно возникшие боли в животе (тем более, если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости), всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.
Для ущемления характерны четыре признака:
Нужна помощь в написании реферата?
Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.
1) резкая боль в области грыжи или по всему животу;
2) невправимость грыжи;
3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.
Боль чаще всего иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки кишечника наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остается очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамураль-ных нервных элементов. Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.
Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данный признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.
Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания — наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле трудно определить передаётся кашлевой толчок на грыжу, или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не положить ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. В случае положительного симптома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.
Перкуторно над ущемлённой грыжей обычно определяется притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).
Ущемление нередко сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными симптомами.
Частичное ущемление толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащенные ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, гематурией.
У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, в случаях многолетнего использования бандажа вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникает подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.
Длительное ущемление, как уже говорилось, приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом системной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью и флюктуацией над грыжевым выпячиванием.
В конечном счете, длительное ущемление заканчивается, как правило, развитием разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.
Выше была изложена картина, присущая главным образом эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не столь выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, позже наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее, каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков, поэтому лечебная тактика при них едина.
4. Диагностика
Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.
Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др.
При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. Пальпаторно выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемленной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки. При осмотре живота иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. Наличие последней в случае ущемления грыжи может быть также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).
5. Лечение
Принципы хирургической тактики при ущемлённых вентральных грыжах
Ущемлённая грыжа подлежит немедленному оперативному лечению. Это основной принцип лечения данной категории больных. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Насильственное вправление ущемлённой грыжи недопустимо. Оно может привести к кровоизлияниям в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, к тромбозу сосудов, к отрыву брыжейки от кишки, к перфорации кишки, а также к мнимому вправлению грыжи. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания, как свежий инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1–1,5 часа, допустимо кратковременное применение некоторых консервативных мер: 1) введение подкожно 1 мл 0,1%-ного раствора атропина; 2) опорожнение мочевого пузыря; 3) очистительная клизма тёплой водой; 4) обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0,25%-ным раствором новокаина; 5) приподнятие таза. Этот лечебный комплекс выполняют обязательно в условиях стационара под наблюдением опытного врача. Если в течение 1 часа грыжу не вправили, то больного следует оперировать, а при отказе от операции – настойчиво убеждать больного в её необходимости.
Хирургическая тактика при спонтанном вправлении ущемлённой грыжи
Следует иметь в виду, что в ряде случаев больные сами, обладая опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят вправление грыжи в домашних условиях. При этом существует опасность разрыва ущемлённого органа и мнимого вправления. Возможны различные варианты мнимого вправления, например, при грубых манипуляциях можно: 1) отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлённым органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку;
2) оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить её вместе с ущемлённым органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку;
3) полностью оторвать шейку грыжевого мешка как от его тела, так и от париетальной брюшины, и вместе с ущемлённым органом вправить в брюшную полость;
4) в многокамерном грыжевом мешке переместить ущемлённые внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего, в предбрюшинной клетчатке.
Важно своевременное обнаружение мнимого вправления грыжи, так как в данном случае быстро развиваются явления кишечной непроходимости и общего перитонита. Типичная клиника ущемлённой грыжи отсутствует. В частности, при наличии напряжённого грыжевого выпячивания, отсутствуют положительный симптом «кашлевого толчка» и признак невправимости. Однако резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния, боли в животе и анамнестические данные позволяют предположить мнимое вправление и подвергнуть больного экстренной операции.
Особого внимания заслуживает тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи, что может случиться на любом этапе дооперационного периода (при транспортировке больного, в палате, после премедикации). Ряд хирургов считает, что таких больных необходимо экстренно оперировать. Это, по их мнению, является надёжной мерой профилактики осложнений. В то же время некоторые хирурги допускают возможность динамического наблюдения за больным в условиях стационара. Обоснованием экстренной операции является опасность вправления нежизнеспособных участков кишки. Однако при грыжесечении бывает трудно, особенно при паховой или бедренной грыже, отыскать и осмотреть вправившуюся кишку. Она не всегда лежит вблизи грыжевых ворот. Производить же широкую лапаротомию, особенно у пожилых больных, небезопасно. Тактика должна быть индивидуальной.
Если в последующие 1—2 сут у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины и развивающейся интоксикации, то производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению. Сопутствующего экстренного грыжесечения в этом случае не производят, так как к нему нет никаких срочных показаний.
Если состояние брюшной полости в ближайшие дни после ущемления не вызывает тревоги, нет повышения температуры тела и интоксикации, то больной может быть оставлен в стационаре и после необходимого обследования подвергнут плановому грыжесечению.
В случаях спонтанного вправления грыжи после длительного ее ущемления, особенно сопровождающегося явлениями кишечной непроходимости, настоятельно показано проведение лапароскопии. Данные, полученные при этом методе исследования, определяют дальнейшую тактику хирурга.
Если спонтанное вправление грыжи произошло по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии, то тем не менее приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка, т. е. герниолапаротомии, осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка (Буянов В.М.). Затем операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемленной грыжи правилам.
Наиболее важным этапом при ущемлённой грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие и затем, после рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемлённые отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом зависит от опытности и квалификации хирурга.
Основными критериями при определении жизнеспособности тонкой кишки являются:
1) восстановление нормального розового цвета;
2) отсутствие странгуляционной борозды и тёмных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;
3) сохранение пульсации сосудов брыжейки;
4) наличие перистальтических сокращений.
Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Длительные раздумья в условиях открытой брюшной полости недопустимы.
При малейшем сомнении нужно произвести резекцию кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат: тёмная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая утолщённая стенка, отсутствие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки. Следует обратить внимание на изменения ущемлённой брыжейки. Резкий воспалительный отёк брыжейки или обширная её гематома у лиц старческого возраста со склеротически ломкими сосудами может послужить причиной вторичного тромбоза с последующим некрозом стенки кишки. В связи с этим, при резко инфильтрированной брыжейке также следует произвести резекцию кишки. Трудно оценить жизнеспособность кишечной стенки в области странгуляционной борозды или пристеночного ущемления противобрыжеечного края кишки. Видимые со стороны серозной оболочки ограниченные участки некроза не соответствуют распространённости деструктивного процесса в толще кишечной стенки, поэтому инвагинации швами сомнительных участков следует предпочесть резекцию кишки в необходимых пределах. Доказано, что от видимой границы некроза нужно резецировать не менее 30–40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего. Этот важнейший принцип операции при ущемлённой грыже нередко игнорируется. Хирурги удаляют 20–15–10 см и менее приводящей петли и даже производят такую порочную операцию, как «клиновидное иссечение» некроза. В тех случаях, когда доступ в брюшную полость ограничен размерами герниолапаротомной раны и не создаёт достаточных удобств для резекции кишки, необходимо произвести средне-срединную лапаротомию.
Список использованных источников
1.http://studentdoctorprofessor.com.ua/ru/node/282
2.http://medbe.ru/materials/zhivot-i-bryushnaya-stenka/ushchemlyennye-gryzhi-lechenie/
3. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций. 2009
4. http://mllsk.narod.ru/med/gryzhi.html
5. Грыжи живота — Шимко В.В. 2010